结肠癌肝转移的综合治疗.ppt

结肠癌肝转移的综合治疗 尹华 定义 同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6月内发生的肝转移 异时性肝转移 结直肠癌根治术6月后发生的肝转移称为异时性肝转移 概述 在世界范围内 结直肠癌 CRC 约70万例 是第四位常见的男性癌症 在女性常见癌症中位居第三 70万例CRC患者中 约50 在疾病过程中出现肝转移 同时性肝转移约10 25 异时性肝转移约25 结直肠癌肝转移的治疗具有重要的临床价值和意义 转移途径 通过淋巴转移经胸导管入血播散直接侵犯血管引起转移多数情况下癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝脏 诊断指标 实验室检查 血清AFP CEA CA199等 影像学检查 肝脏B超 增强CT等 对于高度怀疑肝转移的病例应加做肝脏MRI检查 PET CT不作为常规推荐 肝转移灶经皮针穿刺活检由于针道种植转移的潜在危害 以及活检的假阴性等缺陷 仅限于病情需要时应用 术中探查能进一步排除肝转移的可能 可行术中活检和术中B超 可切除图3 怀疑或确诊的结直肠癌 结肠镜胸部 腹部 盆腔CT 肝脏B超全血细胞计数 CBC 血小板计数 生化检查CEA CA19 9 AFP如有临床指征可行穿刺活检病情需要时可行PET CT怀疑有肝转移时加行MRI检查 同时性肝转移 腹腔 腹膜转移 不可切除图4 临床表现 检查 结果 图1 结直肠癌确诊时肝转移的诊断 预防 一 结直肠癌原发灶根治性切除术 1 根治性手术切除是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法 也是预防肝转移的重要环节 2 各部位肿瘤应遵循相应的根治性手术原则 如直肠中下段癌应遵循TME原则 3 术中如发现存在切除范围以外的可疑淋巴结 应行术中切除和活检 预防 二 结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗结直肠癌原发灶根治术后 原先无法被影像学检测到的微小转移灶可呈几何倍数生长 形成影像学可检测到的转移灶 术前新辅助治疗可杀灭这些微小转移灶 最大程度地减少根治性手术后地远处转移 1 联合放化疗 放疗作用于肿瘤局部使肿瘤降期甚至缓解 化疗可在术前杀灭微小转移灶预防肿瘤远处转移 2 肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗 3 全身化疗 预防 三 无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗 腹腔化疗其原理基于结直肠癌肝转移的发生主要是由于原发灶内的肿瘤细胞脱落入血经门静脉转移至肝脏的结果 预防 四 期以上结肠癌 T3以上或TnN1直肠癌患者应在手术后进行6个月的辅助化疗 期患者术后辅助化疗疗效不确切 建议接受临床观察和随访 高危 期患者术后应予以辅助化疗 T3及以上的直肠癌患者术后在辅助放疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率 术前判断病理分期 辅助治疗 监测 术后病理分期 图2 结直肠癌肝转移的预防 治疗 新辅助治疗 1 对于肝转移灶可切除者 可提高根治性手术切除的机会 2 对于肝转移灶不可切除者 可使10 30 患者治疗后重新获得根治性手术切除的机会 3 新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据 指导术后化疗方案的选择 4 新辅助化疗疗效可作为患者预后评估指标 5 新辅助化疗结合术后化疗可改善接受治愈性手术患者的预后 治疗 结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗 1 全身化疗 FOLFOX CapeOX等 2 肝动脉灌注化疗 3 分子靶向治疗新辅助治疗的弊端 1 化疗可造成肝脏损伤 2 影像学检查消失的转移灶仍应切除 但术中无法给予肝脏转移灶精确定位 治疗 结直肠癌肝转移的手术治疗适应症 1 结直肠癌原发完全切除 2 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全切除 保留足够的肝脏功能 肝脏残留容积 30 50 3 心肺功能等一般情况允许 没有不可切除的肝脏外病变 注 随着技术的进步 肝转移灶的大小 数目 部位以及分布已不再是影响判断是否适宜手术的决定因素 治疗 治疗 结直肠癌肝转移的手术治疗原发灶和转移灶 期同步切除 1 原发灶可根治性切除 2 转移灶小 且多位于周边或局限于半肝 肝切除量低于50 3 不伴有其他不可切除的肝门部淋巴结 腹腔或远处转移 4 身体状况允许实施联合切除 5 术者熟练掌握肝脏切除技术 治疗 结直肠癌肝转移的手术治疗原发灶和转移灶 期切除的时机选择在根治术后4 6周 若行术前新辅助治疗 手术可延至原发灶切除术后3个月内进行 治疗 结直肠癌术后发生的肝转移手术治疗应符合以下标准 1 肝转移灶能根治性切除 肝切除量低于70 2 不伴有其它不可切除的肝门部淋巴结 腹腔或远处转移 3 既往原发灶切除为根治性切除且不伴有原发灶复发 4 患者全身状况可以耐受手术 注 术前通常可先行新辅助治疗 治疗 不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗结直肠癌肝转移的综合治疗包括 1 全身化疗 2 介入化疗 3 分子靶向治疗 4 针对肝脏病灶的局部治疗 射频消融 无水酒精注射 放射治疗等 治疗 不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗综合治疗的目的 1 可能使部分原先无法手术切除的肝转移病灶转变为可根治性肝转移灶切除 其5年生存率与 期肝转移灶切除的患者相似 2 可明显延长无法切除的结直肠癌肝转移患者的中位生存期 3 可明显改善患者的生存质量 治疗 综合治疗全身化疗和肝动脉灌注化疗 1 全身化疗方案首选FOLFOX方案 CapeOX方案 FOLFIRI方案 5 FU LV方案等 2 全身化疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗 有助于延长总体生存时间 3 单纯的肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势 治疗 综合治疗分子靶向治疗 1 西妥昔单抗2 贝伐单抗3 帕尼单抗 治疗 综合治疗射频消融 1 治疗效果仍有争议2 建议选择肝转移灶最大直径小于3cm且一次消融最多3枚3 肝转移灶解剖位置的局限 对晚期肝转移结直肠癌有效的化疗方案或肝动脉灌注治疗 全身化疗或如果患者已接受新辅助化疗 可考虑观察或缩短化疗周期 可切除的 结直肠癌确诊时合并的肝转移 原发灶切除术 同步或分阶段切除肝转移灶或新辅助化疗 全身化疗 靶向药物 序贯同步或分阶段原发灶切除术及转移灶切除或原发灶切除术序贯化疗 靶向药物 和转移灶分阶段切除 复发 见图5 治疗 辅助治疗 推荐6个月 监测 检测AFP CEA CA19 9 B超 每1 2个月1次每3 6个月进行全面检查 以后每12个月1次 共5年对怀疑肝转移者 行肝脏增强CT和 或MRI不推荐常规PET扫描 图3 结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗 转移灶可切除 治疗 辅助治疗 推荐6个月 监测 图4 结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗 转移灶不能切除 检查 治疗 图5 结直肠癌根治术后发现肝转移的治疗 初始治疗 第一次进展后的治疗 第二次进展后的治疗 图6 不可切除结直肠癌肝转移的化疗 随访 结直肠癌根治术后肝转移的随访 1 AFP CEA CA 199 B超 必要时加行肝脏增强CT或MRI检查 2 术后6月内 每1 2月一次 术后6月 2年 每3 6月一次 术后2年 5年每6月一次 3 对于肝转移高危 期 T4 组织分化差 肿瘤周围淋巴管侵犯 肠梗阻 T3伴局部穿孔或封闭 切缘不确定或阳性 淋巴结活检数量少于12个等 和 期的结直