何国生胰腺炎肺部感染文档.doc

固始县新型农村合作医疗专用住院病历 石佛乡卫生院 住院号科室：内科 床号：3号1床 合作医疗号：4115251913 内 科住院病历（第3次） 过敏史：无姓名：何国生性别：女年龄：70岁籍贯：河南省 固始县 职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2011-05-07现在住址：石佛柳沟村下古城组邮编：465227病史采集日期：2011-05-07联系人姓名：范如成 与患者关系：夫妻病史叙述者：患者本人联系人住址：同上 电话靠程度：可靠主 诉：慢支、哮喘30年，间断上腹痛10年，又发作伴咳喘、冷热、咯白色稠痰3天。现病史：患者于4 0岁左右因多次受凉反复感冒、咳喘，从此每受寒冷即哮喘发作加重，夏季减轻，逐年于寒冷季节加重，至今一直未停止，很少用药，常年四季坚持劳动。近10年来曾多次阶段性上腹痛，亦未诊治。近几年入冬后咳喘闷气呈持续状态，咯痰多为粘液性，有时咯淡绿或黄、白色脓稠痰，不易咯出，服用一般平喘、止咳化痰、抗感染药物，可好转。3天来又因感受风寒咳喘发作加重，恶寒发热咯白色粘液性痰，上腹部疼痛持续不见好转。现昼夜难眠，喘闷不停，不思饮食，今来我院就诊。既往史：30年前健康。14年前患胆囊炎。否认食物、药物中毒及过敏史；无输血及献血史；无外伤史。 个人史：生于原籍，长期务农，无任何不良生活嗜好习惯。婚姻史：21岁结婚，伴偶健康。传染病及接触史：2年前曾多项检验和胸部影像检查排除“肺结核病”。无明确的与肺结核患者接触史。家族史：父亲于70岁去世；母亲患慢支哮喘于70岁左右去世。同胞6人，大弟去世多年，病情不明，二妹因生气服药中毒去世多年，二弟和小妹健在，小弟因车祸去世10余年。体 格 检 查T: 38.1 P:92bpm R：22pm BP：134/90mmHg发育正常，营养较差，神志清，精神差，查体合作。全身皮肤粘膜轻微黄染，未见出血点和蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，五官端正，面部无浮肿，巩膜轻度黄染，眼视力老花，口唇无紫绀。颈软无抵抗，颈静脉轻度怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，语颤两侧对称，叩胸清音，两肺闻及广泛响亮哮鸣音、笛音和中小水泡音（以右肺明显），肺底部捻发音，无胸膜摩擦音；心前区无震颤，无隆起，叩心浊音界正常，心率92次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹肌略紧张，肝脾肋下未触及，胆区无压痛，Murphy征阴性，上腹部正中压痛，叩腹鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肾区无叩痛，膀胱未充盈。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统未见异常表现。病 历 续 页姓名何国生 性别 ：女 年龄70岁 床号3号1床 住院号实验室及诊断仪器检查胸平片检查：两侧肺纹理增强、肺门阴影增浓，两侧肺野见多处点片状淡薄密度增高阴影，右侧偏多；两侧横膈面粘连、不光滑。血常规、肝功能检验：HB11.0g/dl,WBC：14900/mm ,DBC:N56.0% L44.0%.SGPT ,II正常，HbsAg 1:32心电图检查：窦性心律，P-R间期缩短。腹部B超检查：肝脏、脾脏报告未见异常，胆囊壁欠光滑；胰腺体部、尾部体积增大、回声增强。病 历 摘 要何国生，女 ，70岁，以“慢支、哮喘30年，间断上腹痛10年，又发作伴咳喘、冷热、咯白色稠痰3天。”为主诉就诊，2年前检查排除肺结核病，近2年发作明显期多服用一般止咳化痰平喘药和抗感染药治疗，均不彻底，每受寒发作，逐年加重。其母患慢支哮喘。体检：T: 38.1，P:92bpm，R：22pm ，BP：134/90mmHg精神差，查体合作。全身皮肤粘膜轻微黄染，未见出血点和蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，口唇无紫绀。颈静脉轻度怒张。叩胸清音，两肺闻及广泛响亮哮鸣音、笛音和中小水泡音（以右肺明显）；心界正常，心率92次/分，心律齐，心音低，未闻及心脏杂音。腹平坦，腹肌略紧张，肝脾肋下未触及，胆区无压痛，上腹部正中压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统未见异常表现。胸平片表现：慢支肺气肿，小叶性肺炎，陈旧粘连性胸膜炎。血检验：HB11.0g/dl,WBC：14900/mm ,DBC:N56.0% L44.0%.SGPT ,II正常，HbsAg 1:32。心电图检查：窦性心律，P-R间期缩短。B超检查：肝、脾未见异常，胆囊壁欠光滑；胰腺体部、尾部体积增大、回声增强。 入院诊断：1、慢支哮喘发作并肺心病、肺部感染； 2、胰腺肿大待查（亚急性单纯性胰腺炎？ 3、慢性乙型肝炎（时期不明）待查。诊疗意见：1、抗生素联合控制肺部和胰腺感染； 2、平喘、化痰、祛痰、等对症治疗；3、适量液体营养支持； 4、完善有关检查。经治医师：出 院 小 结姓名何国生 性别 ：女 年龄70岁 入院日期： 2011-05-07出院日期： 2011-05-17 共住院天数： 10 天 主要病情：以“慢支、哮喘30年，间断上腹痛10年，又发作伴咳喘、冷热、咯白色稠痰3天。”为主诉就诊，2年前检查排除肺结核病，近2年发作明显期多服用一般止咳化痰平喘药和抗感染药治疗，均不彻底，每受寒发作，逐年加重。其母患慢支哮喘。体检：T: 38.1，P:92bpm，R：22pm ，BP：134/90mmHg精神差，查体合作。全身皮肤粘膜轻微黄染，未见出血点和蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，口唇无紫绀。颈静脉轻度怒张，气管居中，甲状腺不肿大。叩胸清音，两肺闻及广泛响亮哮鸣音、笛音和中小水泡音（以右肺明显）；心浊音界正常，心率94次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌略紧张，肝脾肋下未触及，胆区压痛，上腹部正中压痛，叩腹鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统未见异常表现。胸平片表现：慢支肺气肿，小叶性肺炎，陈旧粘连性胸膜炎。血检验：HB11.0g/dl,WBC：14900/mm ,DBC:N56.0% L44.0%.SGPT ,II正常，HbsAg 1:32心电图检查：窦性心律，P-R间期缩短。B超检查：肝、脾未见异常，胆囊壁欠光滑；胰腺体部、尾部体积增大、回声增强。入院诊断：1、慢支哮喘发作并肺心病、肺部感染； 2、胰腺肿大待查（胰腺炎）？ 3、慢性乙型肝炎（时期不明）待查。治疗经过：1、抗生素联合控制肺部感染；2、平喘、化痰、祛痰、等对症治疗。4、适量液体营养支持。出院诊断：1、慢支哮喘发作并肺心病、肺部感染； 2、亚急性（单纯性）胰腺炎？ 3、慢性乙型肝炎（时期不明）待查。 出院医嘱：1.继续服药，巩固疗效； 2.加强营养； 3.注意防寒保暖，避免感冒； 4.不适随时诊治。经治医师： 姓名何国生 性别 ：女 年龄70岁 床号5号3床 住院号首次病程记录2011-05-07 4：30 pm何国生，女 ，70岁，以“慢支、哮喘30年，间断上腹痛10年，又发作伴咳喘、冷热、咯白色稠痰3天。”为主诉就诊，2年前曾检查排除肺结核病，发作明显期多服用一般止咳化痰平喘药和抗感染药治疗，均不彻底，每受寒发作，逐年加重。其母患慢支哮喘。体检：T: 38.1，P:92bpm，R：22pm ，BP：134/90mmHg精神差，查体合作。全身皮肤粘膜轻微黄染，未见出血点和蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，口唇无紫绀。颈静脉轻度怒张，甲状腺不肿大。两肺闻及广泛响亮哮鸣音、笛音和中小水泡音（以右肺明显）；心界正常，心率92次/分，心律齐，心音低，未闻及心脏杂音。腹平坦，腹肌略紧，肝脾未触及，胆区无压痛，上腹部正中压痛，叩腹鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。神经系统未见异常表现。X光胸平片检查：两肺纹理强、肺门影浓，两侧肺野见多处点片状淡薄密度增高阴影，右侧偏多；两侧横膈面粘连、不光滑。血常规、肝功能检验：HB11.0g/dl,WBC：14900/mm ,DBC:N56.0% L44.0%。.SGPT ,II正常，HbsAg 1:32。心电图检查：窦性心律，P-R间期缩短。腹部B超检查：肝脏、脾脏报告未见异常，胆囊壁欠光滑；胰腺体部、尾部体积增大、回声增强。入院诊断：1、慢支哮喘发作并肺心病、肺部感染； 2、胰腺肿大待查（亚急性单纯性胰腺炎）？；3、慢性乙型肝炎（时期不明）待查。诊疗意见：1、抗生素联合控制肺部感染；2、平喘、化痰、祛痰、等对症治疗；3、适量液体营养支持；4、完善相关检查。2011-05-08 3：43pm患者昨今住院用药后，哮喘胸闷气促和上腹痛症状略有减轻，咳嗽咯痰仍明显。今肺部干性啰音减轻，湿性啰音皆无改变。处理：继续住院抗感染等治疗、观察。2011-05-09 4:50 pm今查房时患者肺部哮鸣音减轻，湿性啰音减少，咳痰减少，上腹痛及压痛减轻，饮食仍差。处理：按照以上治疗方案用药治疗，继续观察 。2011-05-12 4 pm患者经过近1周治疗，咳嗽、咯痰、心慌、气喘症状皆减轻，肺部啰音减少，上腹痛日渐减轻，饮食睡眠仍然较差。主要处理同前，继续观察。2011-05-15 20:15经过1周多来治疗，患者肺炎症状大有好转，但仍无食欲，咳嗽、喘闷、上腹痛明显减轻，精神好转，检查肺