胃粘膜肠上皮化生的反重演律假说.doc

胃粘膜肠上皮化生的反重演律假说 陈小野重演律是指：生物个体胚胎发育重演系统发育过程的规律【1】。 这一规律也适用于组织的再生修复过程【2】。胃病时胃粘膜肠上皮化生是胃粘膜多种病理改变的中心点，并与胃病预后有密切关系。对胃粘膜肠化的大量研究大多数集中于其组织来源，鉴别技术和预后诊断意义上，但对肠化的生物学本质则研究较少，一般认为它只是一种非特异性适应性变化【36】。我们认为这种认识过于简单，难以解释肠化的多种特异性生物学现象。本文提出的如下假说：肠化不是简单地由一种消化道上皮代替另一种，而是一种去分化现象，其过程也即胃粘膜反重演律性的演变。一、胃、肠进化程度比较 1.从器官发育来看，肠早于胃发育形成。进化学上，胃的出现在鱼类才开始，是为吞咽大块食物所需【7】； 低等脊索动物如海鞘目类似胃的结构其细胞尚有呼吸功能【8】；胚胎学上胚13周14周胃才最后形成【9】；胎胃粘膜上皮有肠和胃两种抗原，肠上皮抗原只维持到出生后数月，后则只剩下胃上皮抗原【10】。十二指肠及回肠上皮膜抗原(EMA)均阳性，结肠上皮EMA为阴性，EMA 存在于人体正常上皮细胞表面及起源于上皮的高分化肿瘤细胞，不合成EMA 的肿瘤细胞分化较低，这提示结肠上皮比小肠上皮分化低。2.从腺体发育来看，进化学上，大肠腺于脊椎动物亚门软骨鱼纲出现，小肠腺于硬骨鱼纲出现，胃腺于两栖纲出现【7】。 十二指肠腺主要在哺乳动物出现【8】。胚胎学上，胎9周11周从十二指肠至结肠依次形成肠腺原基，13周胃形成胃腺原基，并开始形成贲门腺和幽门腺，1415周出现十二指肠腺【9】。3.从细胞发育来看，进化学上，肠吸收细胞出现较早，从两栖类至鸟类胃腺主细胞分泌盐酸和胃蛋白酶原，至哺乳动物才有主细胞和壁细胞的分化【8 】。胚胎学上，胎9至11周出现肠杯状细胞，然后柱状上皮开始分化为吸收上皮， 胎15周胃腺原基中可见主细胞，壁细胞和分泌细胞。4.从粘液发育来看：大肠杯状细胞含硫酸粘液和氧乙酰基唾液酸粘液为主，小肠杯状细胞含氮乙酰基唾液酸粘液为主，胃被复上皮细胞、胃腺上部粘液细胞、贲门腺、幽门腺、十二指肠粘液细胞均分泌中性粘液【12】。硫酸粘液是一种胚胎性粘液【12,13】。胚胎期胃肠道上皮均分泌酸性粘液， 随胚胎的发育在出现胃上皮的同时也开始分泌中性粘液【14】。胚胎期十二指肠粘膜分泌硫酸粘液，M3C抗原在胚胎十二指肠粘膜及成人结肠粘膜杯状细胞均可见到【4】。幼稚型十二指肠杯状细胞分泌中性，氮乙酰基唾液酸、氧乙酰基唾液酸、硫酸粘液，但成熟后则失去分泌后两种粘液的功能【15】。5.胃粘膜被复上皮和腺上皮两种上皮成份比较：被复上皮原始于腺上皮，进化学上胃出现于鱼类，而胃腺在两栖类才出现；胚胎学上胚9周形成胃小凹， 13周小凹底部才出现胃腺原基【9】。被复上皮代谢形成与肠上皮完全相同， 即增殖带位于上皮底部，细胞更换方式是同步的。与胃腺完全不同【12】。综上所述，胃肠道粘膜上皮组织按进化程度由低到高排列约为：结肠被复上皮和腺上皮、小肠被复上皮和腺上皮、胃被复上皮、胃中性粘液腺（如贲门腺和幽门腺）上皮和胃体腺上部粘液细胞、胃体腺中下部由壁细胞、主细胞等组成的腺上皮和十二肠腺上皮。张氏也认为，胃粘膜上皮是肠道上皮发育过程中的高级组织细胞【14】。在生理和病理情况下，胃粘膜上皮可出现重演上述进化、发育规律的现象。这也反证了这一规律的存在。颈粘液细胞分化为被复上皮细胞和胃腺上部粘液细胞的过程重复了从硫酸粘液转变为中性粘液的过程。大鼠胃粘膜模式图见【16】。从幽门部或贲门部向胃体部及从胃小弯向胃大弯推移过程中各种上皮发育顺序如下：被复上皮中性粘液腺（如贲门腺和幽门腺）上皮和胃体腺上部粘液细胞胃体腺中下部以壁细胞和主细胞为主的腺上皮。图清楚显示贲门腺或幽门腺代表中性粘液腺与胃体腺上部粘液细胞本质一致。人胃进化程度高于大鼠胃，因此，人胃粘膜单纯被复上皮阶段不明显，而从中性粘液腺始。人胃粘膜与大鼠胃粘膜相比，硫酸粘液细胞减少而中性粘液增多【16】。胃溃疡时胃粘膜修复的顺序也是：被复上皮胃腺上部中性粘液细胞胃腺中、下部以壁细胞和主细胞为主构成的腺上皮。二、所以说：胃粘膜肠化的过程（包括从小肠上皮化生到大肠上皮化生的过程），就是胃粘膜上皮去分化和反重演律的过程。这一假说比之单纯的代替说，更符合组织再生修复的一般规律【2】。朱氏有类似观点【17】。三、这一假说可以解释：1.肠化的顺序大多是：胃体腺假幽门腺小肠型肠化大肠型肠化【12】。其发展方向是去分化。2.肠化比未肠化易癌变，大肠型肠化比小肠型肠化易癌变【12】。因为后者分化程度低。3.肠化与不典型增生关系密切：肠化往往在形态和功能方面都不成熟【10】。不典型增生主要发生在肠化基础上，不典型增生常具有肠化细胞的特性【12,18】。因为二者都有共同的去分化特性。4.肠化与胚胎化关系密切：肠化上皮常伴乳酸脱氢酶胚胎型同功酶活化【10】。结肠型肠化抗原性与胎儿十二指肠粘膜一致，是一种胚胎幼稚化的表现【19】。某些肠化的增殖细胞磷酸化酶呈强阳性反应。正常人磷酸化酶存在于胎儿中期未分化的胃上皮，出生以后显阴性或弱阳性【20】。因为肠化本身就是胚胎化。5.大多数光镜下的胃型胃癌在电镜下也是肠型胃癌【21】。胃型胃癌不仅起源于胃固有粘膜，也与胃粘膜肠化有关【19】。因为肠化也即胃粘膜的去分化。6.胃癌组织呈现与肠粘膜相同的抗原性和酶学特性：某些胃癌和癌旁肠化上皮可见一种对结肠粘膜及十二指肠粘膜特异的抗原(M3C)【12】。胃粘膜肠化上皮和1/3胃癌的细胞中见正常时只出现于小肠粘膜上皮的氨基肽酶【22】。39%胃癌出现小肠性AKP【22】。7.肠化时被复上皮改建先于腺体改建【15】。因为前者分化程度比后者低。8.即使无明显肠化，不典型增生，包括球样不典型增生和未分化胃癌、印戒细胞癌均含有肠型粘液，特别是硫酸粘液【10,23】。9.老年人易见萎缩性胃炎及肠化， 因为老年人的生理机能变化特点也是退行性变【24】。四、本文提出胃粘膜肠化不是简单的非特异性变化，而是去分化演变，肠化的过程就是胃粘膜反重演律的演变过程。参考文献 【1】方宗熙等 进化论 60 高等教育出版社 1986 【2】美W卢布姆等主编 佳木斯医学院译校 组织学 科学出版社 1984 【3】桂先勇 胃炎、肠化和不典型增生与胃癌关系初探 医学与哲学 1988 (7):12 【4】雷道年等 肠上皮化生的类型及其与胃癌发生的关系 临床与实验病理学杂志 1985 (4):37【5】金行藻 胃粘膜肠上皮化生的类型和早期胃癌的关系 临床与实验病理学杂志 1985 (4):19【6】李蜀华 胃粘膜肠化范围及类型在胃癌发生中的作用 临床与实验病理学杂志 1985 (4):10【7】杨安峰等 脊椎动物学（上、下册） 北京大学出版社 1983【8】德U威尔士等著 比较动物细胞学与组织学 科学出版社 1979 【9】宋铁生 人体胚胎学 科学出版社 1987 【10】张文范等 胃癌 上海科技出版社 1987【11】李泽桂等 大鼠肠道上皮膜抗原(EMA)的免疫组化研究 中国解剖学会第二届组织学胚胎学青年学术研讨会论文摘要汇编 1991 大连 【12】张荫昌主编 胃病理及胃粘膜活检 辽宁科技出版社 1988 【13】马宝骊主编 医学免疫学 同济大学出版社 1987 【14】张荫昌 胃粘膜异型增生癌变潜在危险性判断指标研究 国内外医学科学进展(1988) 41【15】苏JI别尔林等编著 韩子文等译 胃和十二指肠粘膜病理组织学图谱 黑龙江人民出版社 1982 【16】陈小野 从大鼠胃粘膜粘液组化探讨胃粘膜中性粘液细胞的直接来源 内部资料 【17】朱富刚等 胃粘膜肠上皮化生的组织化学特点及其癌前意义（粘液和嗜银、亲银染色观察） 遵义医学院学报 9(2):28 【18】全国胃癌防治研究协作组病理组 胃和十二指肠粘膜活检病理 1981 【19】刘为纹 胃粘膜癌前病变研究进展 中华消化杂志 1992 12(1):20-22 【20】房殿春等 胃粘膜肠上皮化生与胃癌的关系研究进展 临床内科杂志1987 (4):16 【21】孙永平等 肠吸收上皮细胞