外科优势单病种之肠痈3.doc

肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案及围手术期中医治疗方案（优化3）一、诊断（一） 疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。 外科正宗卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，气血凝滞而成者三也。”2西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）（1）.转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 （3）.全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。 （4）.腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。 （5）.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 （6）.实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7）B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。（二）证候诊断瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 湿热证证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 热毒证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二、治疗方案 （一）一般治疗(保守治疗） 适应症：（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化（3）阑尾炎性包块或脓肿（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、三代头孢、替硝唑等；使用解痉剂如654-2。 （二）中医辨证治疗 （1）内治 瘀滞证治法：行气活血、通腑泻热 方药：大黄牡丹汤大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g(冲服）、赤芍15g红藤30g。气滞明显者加用（青皮，枳实，厚朴） （或）阑尾化瘀汤加减（本方用于瘀滞型阑尾炎初期，可见右下腹局限性压痛，热象不显著者）银花15g 川楝子15g 大黄9g（后下） 牡丹皮9g 桃仁9g 延胡索9g 木香10g，可选加生甘草、蒲公英、地榆、薏苡仁等，以增强其清热之功。湿热证 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g(冲服）、红藤30g、银花20g、紫花地丁30g、连翘15g、乳香10g、没药10g、元胡15g、甘草6g、败酱草30g、蒲公英30g。热毒证 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。 大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g(冲服）、黄芪30g、穿山甲5g（冲服）、川芎15g、当归12g、皂角刺10g。（2）外治 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150200ml，直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。 （三）手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 ；（3）婴幼儿急性阑尾炎 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作 ；（6）阑尾蛔虫症。 三、（术后中医治疗）特色疗法六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用可 以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎） 及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，应及时采取手术和中西医结合治疗。术后辅以中药辨证论治，治法： 以通腑泄热，利湿解毒为法。 方药：大承气汤加减： 大黄9g 当归9g枳实6 g厚朴6g 丹皮9g 丹参9g 木香3 白术9g 茯苓 9g 莱菔子 9g 败酱草 6g 未排气可以灌肠使用。 术后待有肛门排气后， 允许进食即可每日一剂， 连用 3 日至 5 日。 可（加用）四君子汤加减，（胃肠功能恢复后，用于术后气血亏虚者，症见：短气声低，懒言，面色少华，身软乏力者，脉细数） 茯苓10g 甘草10g 白芍10g 党参20g；气虚甚者，加用黄芪30g；血虚加熟地15g、当归10g。穿孔或者粘连者，应该防止术后粘连和肠梗阻 治法 活血化瘀 理气止痛 少腹逐瘀汤加减 方药：小茴香(炒)10克 干姜(炒)5克 延胡索5克 没药(研)10克 当归10克 川芎10克 官桂5克 赤芍10克 蒲黄10克 五灵脂(炒)10克 枳壳10 克 红花10 桃仁10 日一剂水煎服 分三次饭后30分钟后口服其他治疗方法 TDP理疗切口，30分钟，以促进切口愈合 艾炙：足三里，关元，气海，促进肠功能恢复 耳穴：主穴（阑尾、大肠、交感、肺、耳迷根）；配穴（内分泌）四、中医治疗难点及应对措施 （一）难点分析： 我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。 （二）应对措施： 应对措施： 加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。 五、护理常规1术前护理（1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。（2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。（3）避免加强腹内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。2术后护理（1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。（2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧68小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。（4）观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医师处理。3. 辨证施护 （1 ）瘀滞证 病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周疼痛），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护理问题以解决“舒适的改变”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴：足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝15g调于0.9%NS中后敷于阑尾区，以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。 （2）湿热证 病人发病12天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。因而，此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足”（体温升高，大便异常所致），“舒适的改变”为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，清蒿酒或酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。 （3）热毒证 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”（早期休克所致），“体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致），“感知异常”（休克所致），“排便异常”（便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的准备 。严密观察生命体征的变化及腹部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。 饮食调护：古人曰：“病得其养”。饮食除了热毒炽盛型外均应给病