新形势下外科研究生的培养-By Lei Huang.doc

浅谈新形势下外科研究生的培养作者单位：安徽医科大学第一附属医院普外科在当今外科发展过程中，重视外科教育逐渐成为最重要的方向之一。纽约的一个前哨事件激起了人们对研究生医学教育（Graduate Medical Education, GME）的关注。正确认识住院医师培训对一个普通外科医师以后工作的影响将有助于提高外科教育。本文重点从如下方面谈论外科研究生培训。研究生医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 实施的新工作时间规定在2010年，ACGME提出新的住院医生工作时间管理计划。从2011年7月1号开始正式实施的新工作时间规定，废除了24小时内部呼叫计划（从夜晚每4小时叫醒一次转变为一个夜间浮动时间计划），以期提高住院医师诊疗时的清醒程度。但此项制度显著却提高了研究生的Epworth嗜睡量表评分，使他们更容易感到异常疲倦，且外科住院医师更容易受到工作时间限制的影响。(1)一项研究显示大多数外科研究生表示新规定实施将带来明显更糟糕的教育质量、为高级职务做准备和制定良好工作计划的能力。他们报告新规定并没有改善监督管理、病人看护安全性和休息时间。大部分研究生表示不能遵守并会经常弄错规定时间，因而不支持此新规定的施行。(2)另一项研究显示，大部分的外科研究生认为新规定将减弱与患者的连续性，时间的可操作性，和患者护理的质量。约有一半受调查者认为此规定将不利于他们对医学知识的获得，手术技巧的培养和总的教育效果的获得。项目管理者对此更表示悲观。(3)因而新规定所预期的提高责任时间限制、优化教育质量、提高病人护理和生活质量的目标并未达到，此规定并不适用于外科研究生。开设针对性课程为了满足日益增长的腔镜和传统手术学上训练的要求，开设相关的方法学课程是十分必要的。包括虚拟现实培训和视频教育等在内的先进、系统化、结构化、有良好评估机制、以目标为导向的培训课程和引进适当的竞争动力机制对于一个好的教育机构来说是十分重要的。受训的研究生表示很满意于相应的结构化培训，且教育者能收获好的、稳定的教学成果。(4)此外应注意的是，门诊和住院手术培训时间的平衡也会对程序性操作能力的获得有重要的影响。建立研究生信心过去十年里，普通外科培训有了显著的变化，具体原因为工作时间的限制，亚学科分类的细化，微创器械的广泛应用，以及对实体器官非手术处理的重视。一项调查结果显示有超过1/4的住院医师毕业后缺乏施行所要求掌握的手术的信心。对操作一系列开放手术的信心越来越弱的现象与研究生所在治疗组人数过多，导师所带学生过多，匮乏的上手机会，以及过多地采用腔镜处理疾病有关。 独立完成手术量多将有助于研究生建立手术信心。因而研究者得出结论，当前外科住院医师普遍缺乏独立施行开放手术的信心，此问题亟待解决。(5)重视对研究生合理围手术管理的培训患者质量结果是健康界关注的主要焦点之一。GME将会对患者的临床结局有重要影响。Thors等(6)通过对159例非急诊结肠切除术病例分析研究发现，接受GME的研究生在临床工作中更倾向于在术后24小时内停用抗生素，和在术前预防性应用肝素并能有效地进行术后深静脉血栓形成的管理。在接受过GME的研究生的管理下，患者会有更好的术后质量，具体表现为更少的术后并发症和更短的术后住院时间。因而研究者得出结论，教学医院施行GME对病人的术后生存质量有积极的效果。重视科研能力培养Ellis等(7)通过对一个基于大学的住院医师培养项目的20年数据分析研究发现，当今普通外科研究生参加科研的数量增多，时间延长，他们的科研经历将决定他们未来的学术生涯。参加2年或更久的科研训练将有助于今后就业，并在教学机构获得相应职位。对研究生个人而言，正确认识住院医师期间科研经历的重要性将有助于保证今后的科研兴趣。小结与展望 ACGME新的时间规定并不适用于普通外科研究生的教育。在外科研究生培养过程中，开设针对性课程、帮助研究生建立信心、重视学生围手术管理的培训、并重视科研能力的培养是普通外科学研究生培养中很关键的几个方面。此外，不能忽视对学生医德教育，并因重视提高学生的医患沟通能力，以使培养的明日外科良医能更好地为病患服务。参考文献1.Kamine TH, Barron RJ, Lesicka A, Galbraith JD, Millham FH, Larson J. Effects of the new Accreditation Council for Graduate Medical Education work hour rules on surgical interns: a prospective study in a community teaching hospital. Am J Surg 2013; 205: 163-8.2.Drolet BC, Sangisetty S, Tracy TF, Cioffi WG. Surgical residents perceptions of 2011 Accreditation Council for Graduate Medical Education duty hour regulations. JAMA Surg 2013; 148: 427-33.3.Antiel RM, Van Arendonk KJ, Reed DA, et al. Surgical training, duty-hour restrictions, and implications for meeting the Accreditation Council for Graduate Medical Education core competencies: views of surgical interns compared with program directors. Arch Surg 2012; 147: 536-41.4.Laski D, Stefaniak TJ, Makarewicz W, Proczko M, Gruca Z, Sledzinski Z. New comprehensive surgical curriculum of pre-graduate surgical education. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne 2013; 8: 200-10.5.Fonseca AL, Reddy V, Longo WE, Gusberg RJ. Graduating general surgery resident operative confidence: perspective from a national survey. J Surg Res 2014.6.Thors A, Dunki-Jacobs E, Engel AM, McDonough S, Welling RE. Does participation in graduate medical education contribute to improved patient outcomes as outlined by Surgical Care Improvement Project guidelines? J Surg Educ 2010; 67: 9-13.7.Ellis MC, Dhungel B, Wee