胸心外科10种疾病诊疗规范.doc

肺 癌【 病史采集 】 1有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等； 2详细了解吸烟情况； 3有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等； 4病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境； 5有无肺癌家族史。 【 物理检查 】 1全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等； 2专科检查： （1）肺部 罗音，叩诊呈浊音； （2）肺部局限性哮鸣音； （3）胸腔积液体征。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞； 2器械检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。 3特殊检查： （1）表浅肿大的淋巴结活检； （2）电视胸腔镜探查及活检。 【 诊断要点 】 1病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。 2X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。 3痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。 4病灶病理分期，采用TNM分期。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）化学治疗。 （2）放射治疗。 （3）免疫治疗。 （4）中医药治疗。 2手术治疗： （1）适应证： 1）、a期病变的非小细胞型肺癌； 2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。 （2）禁忌证： 1）有远处转移者； 2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者； 3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者； 4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。 3特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。 【 疗效标准 】 1治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。 2好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。 3未愈：未达上述标准。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。食管癌及贲门癌 【 病史采集 】 1早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2典型症状为进行性吞咽困难； 3呕吐、持续性胸背痛、声嘶。 【 物理检查 】 1晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 2喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征； 3肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。 【 辅助检查 】 1实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能； 2器械检查： （1）X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃； （2）食管及胃镜检查，细胞学活检。 【 诊断要点 】 1早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊； 2中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，可不作食管镜及细胞学检查。 【 鉴别诊断 】 1食管炎。 2食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。 3贲门失弛缓症。 4食管良性狭窄。【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）营养支持治疗； （2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管气管（或支气管）瘘的食管癌患者； （3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。 2手术治疗： （1）病变属0、及部分期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗； （2）上胸段食管癌，病变属期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗； （3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。 （4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。纵隔肿瘤 【 病史采集 】 1症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状； 2有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。 【 物理检查 】 1全身检查： （1）Horner综合征； （2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征； （3）颈部淋巴结肿大。 2专科检查，重症肌无力表现。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质； 2器械检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。 3特殊检查： （1）表浅肿大的淋巴结活检； （2）电视胸腔镜探查及活检。 【 诊断要点 】 1症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。 2胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、脊柱等有无骨折破坏。 3B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。 【 鉴别诊断 】 1肺结核。 2肺部良性肿瘤。 3肺脓肿。 4纵隔肿瘤。 5肺炎。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。 （2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。 （3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。 2手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。 【 疗效标准 】 1治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。 2好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。 3未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。气 胸【 病史采集 】 1屏气、负重或突然用力时胸痛； 2明确的胸部外伤史； 3有结核病史； 4症状： （1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间； （2）呼吸困难； （3）咯血。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。 2专科检查： （1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀； （2）气管移位； （3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音； （4）心率加快。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规、电解质、血气分析； 2器械检查： （1）胸片或胸透； （2）胸部CT； （3）胸穿。 【 诊断要点 】 1病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难； 2体征： （1）气管移位，头颈胸部皮下空肿； （2）肺部呼吸音减弱或消失； （3）心率加快。 3实验室检查。 （1）白细胞可增多； （2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降； （3）器械检查： 1）胸透或胸片：提示肺组织压缩； 2）胸部CT：提示肺组织压缩。 【 鉴别诊断 】 1血胸； 2心脏病，如心绞痛； 3肋骨骨折； 4胸部软组织损伤； 5心脏外伤。 【 治疗原则 】 1一般治疗： （1）体位，半坐卧位； （2）吸氧。 2止痛，对症处理： （1）慎用吗啡类止痛药； （2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。 3专科处理： （1）胸穿抽气； （2）作胸腔闭式引流术； （3）电视胸腔镜肺裂伤修补术； （4）剖胸探查、肺裂伤修补术； （5）抗感染； （6）严重皮下气肿，可作皮下切开。 【 疗效标准 】 1治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失； 2好转：肺已复张，胸管无逸气； 3未愈：未达到以上标准。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。胸壁肿瘤【 病史采集 】 1其它部位、器官癌瘤手术史。 2症状： （1）肿块部位、性质； （2）疼痛部位、性质、程度、持续时间； （3）发热； （4）咳嗽； （5）呼吸困难。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。 2专科检查： （1）肿块的部位、性质、大小、范围、边界； （2）锁骨上窝淋巴结、大小、数目、性质； （3）腋窝淋巴结大小、数目、性质。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规、大、小便常规、血清碱性磷酸酶、肝、肾功能、电解质。 2器械检查： （1）胸片； （2）胸部CT或MRI； （3）胸部B超； （4）穿刺； （5）切开活检。 【 诊断要点 】 1病史：如有其它部位的癌瘤史或接受手术史。 2体征： （1）胸部肿块的部位、性质、大小、范围、边界情况； （2）锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结大小、数目、性质。 3实验室检查： （1）部分病人血清碱性磷酸酶可增高。 （2）器械检查： 1）胸片、切位片，可提示肿块是否在胸壁； 2）胸部CT或MRI，提示胸壁病变； 3）胸部B超，了解肿瘤的部位及是否有液化； 4）穿刺； 5）切除活检。 【 鉴别诊断 】 1胸壁畸形。 2肋骨骨折。 3胸壁脓肿。 【 治疗原则 】 1手术治疗：强调彻底切除。 2放射治疗。 3化学疗法。 【 疗效标准 】 1治愈：肿瘤切除彻底，伤口愈合良好； 2好转：病情明显好转； 3未愈：未达到以上标准。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。室间隔缺损一、 入院评估（一） 病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项：1、 首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；2、 和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗，是否并发过心衰；3、 平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀；4、 母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况；5、 尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料（二） 体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况：1、 杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、 肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、 心界的大小；4、 有无胸廓畸形；5、 口唇及甲床的颜色；6、 肝脏是否增大；7、 四肢血压情况；8、 双肺是否存在啰音；9、 能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况等。（三） 诊断与鉴别诊断要点先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可以是最终诊断依据。1、 房间隔缺损2、 心内膜垫缺损3、 动脉导管未闭或主肺动脉间隔缺损4、 轻度肺动脉瓣狭窄对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形；2、明确室间隔缺损的部位、大小3、室间隔缺损处的分流方向4、肺动脉高压是否存在以及程度二、 术前准备（一） 目的1、 控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、 继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；3、 对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗1-3个月，待病情稳定后进行手术。但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持下在活动期进行手术。（二） 外科手术相关检查 外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。三、 手术治疗室间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病室间隔缺损的手术方法。四、 术后处理常规1、 特护监测2、 必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物3、 强心、利尿治疗4、 预防性应用抗生素5、 术后发现不可逆的心脏传导阻滞，必要时安放心脏起搏器6、 术后发现室间隔缺损残余漏，复查超声明确情况，必要时再次手术修复房间隔缺损一、 入院评估（一） 病史采集要点同室间隔缺损（二） 体格检查要点同室间隔缺损（三） 诊断与鉴别诊断要点超声心动图检查通常作为最终诊断依据，特殊怀疑合并其他畸形或为明确肺动脉高压及肺血管阻力的病例需要进行心导管或心血管造影检查。鉴别诊断中主要是与部分型心内膜垫缺损和肺静脉畸形引流鉴别。对于房间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：1、明确房间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形；2、明确房间隔缺损的部位、大小3、房间隔缺损处的分流方向4、肺动脉高压是否存在以及程度二、 术前准备（一） 目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；3、对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗1-3个月，待病情稳定后进行手术。但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持下在活动期进行手术。（二） 外科手术相关检查 外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。三、 手术治疗房间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病房间隔缺损的手术方法。四、 术后处理常规1、特护监测2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物3、强心、利尿治疗4、预防性应用抗生素动脉导管未闭一、 入院评估（一） 病史采集要点同室间隔缺损（二） 体格检查要点基本同室间隔缺损，另外还要在体格检查中注意水冲脉和股动脉枪击音的体征。应注意，在动脉导管未闭的患者中紫绀很可能是差异性紫绀。（三） 诊断与鉴别诊断要点诊断方法和原则与室间隔缺损相同。鉴别诊断需注意两个方面的问题：1、动脉导管是否为单一畸形；2、需要和动脉导管未闭进行鉴别的疾病主要有：主肺动脉间隔缺损、室间隔缺损和并主动脉瓣关闭不全、冠状动静脉瘘，主动脉窦瘤破裂。二、 术前准备同室间隔缺损三、 手术治疗手术方法包括：动脉导管结扎术、动脉导管切断缝合术、体外循环下动脉导管结扎或缝合或补片修补术。四、 术后处理常规1、特护监测2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物3、强心、利尿治疗4、预防性应用抗生素5、注意术后高血压的处理7、 术后注意动脉导管残余分流的可能，必要时再次手术修补8、 术后注意有无喉返神经的损伤问题二尖瓣狭窄一 入院评估（一）病史采集要点 1 有无风湿热病史 2 症状出现的时间及表现（左心衰或右心衰） 3 治疗情况 4 出现房颤的时间，有无栓塞病史 5 其它（二）体格检查要点 1 一般检查 二尖瓣面容 颈静脉怒张 肝大腹水下肢水肿等 房颤时有脉短绌 2 心脏听诊 二尖瓣狭窄的典型杂音为心尖部舒张期隆隆样杂音 二尖瓣活动尚好时，可听到开瓣音 肺动脉高压时，P2亢进（三）诊断与鉴别诊断要点 在我国二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性，因临床有相似表现，需与下述疾病鉴别 1 先天性二尖瓣狭窄 2 左房粘液瘤 3 “功能性”二尖瓣狭窄 4 老年退行性心脏瓣膜病 5 风湿性心脏炎波及二尖瓣 6 其他二 术前准备（一）目的 评价患者全身状况 明确瓣膜病变情况 调整患者心脏功能 制定手术治疗方案（二）外科手术相关检查 1 血尿便常规 2 血型 3 生化检查 4 电解质检查 5 HBsAg 6 抗-HCV7 抗-HIV8 康瓦氏反应9 ASO及CRP10 血沉11 凝血酶原时间及活动度12 心脏三位像13 心电图14 超声心动图（三）特殊检查 1 心导管检查 2 冠状动脉造影检查 3 其他（四）术前宣教 了解疾病知识 明确治疗目的 保持平静心情 配合手术治疗（五）术前准备 强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能 肺动脉高压者，吸氧及降压治疗 呼吸道的准备三 手术治疗 根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法 1 二尖瓣球囊扩张 2 二尖瓣闭式扩张 3 二尖瓣直视成形 4 二尖瓣置换四 术后处理（一）病情观察 1 生命体征观察 2 心脏功能状况 3 水，电解质及酸硷平衡 4 肝肾功能 5 其他（二）常规治疗 1 循环系统支持 2 呼吸系统支持 3 防治心律失常 4 维持水，电解质及酸硷平衡 5 预防感染 6 换瓣病人的抗凝治疗7 其他（三）并发症预防与治疗 1 低心排综合征 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，气栓等） 4 出血 5 心内膜炎 6 抗凝并发症 7 其他五 术后随访 终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病一、入院病历采集（一） 病史采集1、 现病史 心前区或其它部位的疼痛A、 诱发方式：活动、激动、静息、睡眠；B、 部位：心前区、肩背部、上臂、前臂、手指或其它较少见部位；C、 性质：闷痛（胸闷）、刺痛、隐痛、钝痛等；D、 程度：能否耐受；E、 放射F、 缓解方式：休息、口服药物、溶栓或支架治疗；G、 单次发作时间H、 发作频度I、 伴发症状：大汗、苍白、心悸、濒死感等 心律失常相关症状 心悸、意识丧失、治疗（抢救）措施 心功能不全相关症状 左心功能不全A、 呼吸困难：活动后或静息状态下憋气、喘息、端坐呼吸；B、 咳嗽、喀痰：喀痰量、性状（颜色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉红色泡沫痰或血痰）C、 运动耐量降低：参见NYHA心功能分级；D、 治疗措施：强心、利尿、血管活性药物、ACEI、受体阻滞剂等 右心功能不全 双下肢或骶后水肿，腹胀、腹痛等2、 既往史与冠心病发病及冠状动脉搭桥手术相关的危险因素 高血压病A、 发病时间B、 最高血压（含收缩及舒张压）C、 血压升高时的主要症状：头痛、头晕、黑蒙、视物模糊等D、 药物治疗情况：用药种类、配伍、是否规律服药及药物依从性等 高脂血症A、 发病时间B、 血脂升高类型：胆固醇抑或甘油三脂升高C、 药物治疗情况 糖尿病A、 发病时间B、 日常血糖水平C、 是否曾出现急性代谢并发症：如酮症酸中毒等；D、 药物治疗情况：用药种类、配伍、是否应用胰岛素、是否规律服药及药物依从性等 脑血管意外：一过性缺血、脑栓塞抑或脑出血，发病时间，是否存留后遗症等 周围血管病：如下肢动脉慢性粥样硬化性闭塞症等 其他器官、系统疾患：如COPD、慢性肾功能衰竭、肝硬化、既往纵隔放疗史等 吸烟： 3、 个人史：重点关注吸烟史（烟龄、平均每日吸烟量、戒烟时间等）及饮酒历史（虽然饮酒并不构成冠心病的危险因素）4、 家族史、婚育史：包括家族内心、脑血管疾病史（二）体格检查心肺检查是冠心病查体的要点1、 肺部查体：双侧呼吸动度、呼吸音是否一致，是否闻及罗音等2、 心脏查体A、 心界大小B、 震颤C、 心音D、 心脏杂音3、 周围血管查体A、 股动脉、足背动脉检查；B、 双侧Allen试验：正常抑或延长，延长时间（秒）；C、 如下肢静脉曲张较严重，估计术中可能需获取大隐静脉者，行深静脉通畅试验（三）辅助检查1、 冠状动脉造影：是确诊冠心病、指导CABG手术的“金标准”，术前应阅读造影资料并绘制冠状动脉病变示意图；2、 超声心动检查（UCG）：除外心脏及大血管畸形，排除瓣膜病变，检测心脏各房室大小，测量LVEF，评估心脏功能；3、 颈动脉超声检查：除外颈动脉狭窄，对曾发生脑血管意外患者尤为重要；4、 腹部超声检查：评估腹部器官状况；5、 胸部X线摄片（心脏三位相）；6、 心电图（ECG）；7、 动脉血气分析（ABG）：不吸氧状态下检测；8、 各项化验检查：评估患者全身健康状况（如肝、肾功能、血脂水平、电解质水平等），除外血液传播之传染病（HBs Ag、HCV Ab、HIV Ab、RPR） *以上指标为必查项目9、 其他检测项目：根据患者病情选测 评价心肌存活状况：心肌核素显像（SPECT）、核磁共振（MRI），正电子放射断层显像（PET）； 肺功能检查； 评价肾功能：肾图等（四）诊断与鉴别诊断1、 诊断书写格式 入院诊断：I、冠状动脉粥样硬化性心脏病 症状诊断：如不稳定性心绞痛； 症状诊断2：如陈旧性心肌梗死； 冠状动脉病变诊断：如左主干+三支病变； 其他解剖病变诊断：如室壁瘤形成，或瓣膜病变等； 心脏不大（或心脏扩大）； 窦性心律或其他异常心律：如心房纤颤等； 心功能分级：一般采用NYHA分级，对AMI患者采用Killip分级 II、其他疾患诊断（如高血压病等）2、 鉴别诊断 如冠心病的诊断已通过冠状动脉造影得以确认，或有明确的心电图及酶学改变支持心肌梗死或心绞痛的诊断，可能无须进行过多的鉴别； 如缺乏具有诊断意义的客观证据，则须与可能造成胸痛等症状的疾患（如胸膜炎、肋软骨炎等）相鉴别。二、 术前准备术前准备的目的在于全面了解患者的全身状况，改善心脏及其他系统的功能，以使病人能更好地耐受手术，降低手术治疗的风险。（一）术前检查：详见前述“辅助检查”部分。（二）术前宣教：由医生、普通病房护士和监护病房护士共同完成。1、 心理准备2、 术前注意事项：详见“术前准备”部分；3、 术后患者及家属注意事项 术后努力进食，适当控制饮水； 加强胸部体疗，促进痰液排出； 适当通便治疗，多数患者在术后36日开始排便； 术后早期活动(视乎术前心功能及身体条件而定)，遵循循序渐进、量力而行的原则（三）术前身体条件准备1、 控制心绞痛等症状发作，防止急性冠状动脉综合征等危险发生 如口服硝酸酯类药物效果不佳，可静脉持续泵入硝酸酯类制剂或应用钙拮抗剂2、 改善心脏功能（主要针对心功能受损患者） 利尿剂：首选襻利尿剂，如呋噻米（furosemide，速尿），必要时可加用醛固酮抑制剂螺内酯（安体舒通）； 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）； -受体阻滞剂：一般不用于病情不稳定的心功能NYHA IV级患者，由极低剂量开始应用； 洋地黄制剂：慎用于急性心肌梗死后患者； -肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺（Dobutamine）等，短时应用有益； 主动脉内球囊反搏（IABP）的应用3、 停用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），对冠状动脉病变严重患者，使用低分子量肝素抗凝治疗4、 对身体条件差，估计呼吸肌力较弱的老年患者，可应用呼吸训练器5、 对术前业已存在的感染，除非急诊手术，否则应积极抗感染，待感染控制后再行手术。术前无需预防性予以抗生素，可于麻醉科内在开皮前半小时输入抗生素6、 维持水电及酸碱平衡7、 对急性心肌梗死患者，早期应限制活动，并予以心电监测（四）术前医嘱内容1、 备皮；2、 青霉素皮试；3、 配血；4、 术前晚灌肠一次；5、 术前晚口服安定镇静；6、 术晨禁食水三、手术治疗四、术后治疗常规（一）术后早期监护内容1、 生命体征及心血管系统所有患者返回ICU后都应连接心电监测仪 心率、心律和血压监测； 中心静脉压（CVP）； 肺动脉压（PAP）； 肺毛细血管嵌压（PCWP）：术中置入Swan-Ganz导管者可以检测该指标； 心脏每分输出量（CO）及心排指数（CI）：Swan-Ganz导管连接心排检测仪，返室后监测至少4小时，如生命体征不平稳，或CO/CI明显异常，应延长监测时间 血管活性药物剂量2、 呼吸系统监测 呼吸机参数记录：A、 通气方式：如Vol-Contl、SIMV、SIMV+PS等；B、 预设呼吸频率：一般设为1015Breaths/min；C、 潮气量：一般预设为1015ml/Kg；D、 每分通气量E、 PEEP水平：一般设为4cmH2OF、 吸入氧浓度（FiO2）：返室后最初的3060分钟内可设为80%，此后根据ABG变化将其降至50%以下 实际呼吸频率 脉搏氧饱和度（SpO2）：肢端血管收缩、肢体末梢凉时可明显低于SaO23、 神经系统及意识、精神状态 意识状态，清醒与否，是否合作，有无躁动； 双侧瞳孔大小，对光反射； 四肢运动状况4、 水电及酸碱平衡 输入液量（胶体与晶体液分别记量），尿量与引流量； 动脉血气分析（ABG）5、 其他指标 体表温度及血温（置入Swan-Ganz导管者）； 肢体末梢温度（二）术后早期常规治疗1、