第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调(吴肇汉).ppt

第6章外科水 电解质和酸碱平衡失调Fluid electrolytesDisturbanceandAcid baseImbanceinSurgery吴肇汉复旦大学附属中山医院 概述 正常体液容量 渗透压 电解质 重要意义体液量 占体重 男性 60 女性 50 新生儿 80 体液 细胞内液 占体重35 40 细胞外液 占体重20 其中组织间液15 血浆5 概述 续 无功能细胞外液 对体液平衡作用小结缔组织液脑脊液关节液消化液消化液 大量丢失 会使体液发生明显变化 概述 续 离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na K Mg2 阴离子Cl HCO3 蛋白质HPO42 蛋白质血浆渗透压 290 310mOsm L 钠钾ATP酶作用示意图 维持细胞外高钠 细胞内高钾 FromSabistonTextbookofSurgery 17thed 血容量 渗透压调节 体液渗透压 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统血容量 肾素 醛固酮系统存在双重失调时 优先保持和恢复血容量 体液酸碱度 pH 主要的缓冲系统 HCO3 H2CO3关键是两者的比值 HCO3 H2CO324mmol L 1 2mmol L 20 1 7 4肺的调节作用肾的调节作用 体液代谢失调 水 钠代谢紊乱 等渗性缺水 isotonicdehydration 低渗性缺水 hypotonicdehydration 高渗性缺水 hypertonicdehydration 水中毒 waterintoxication 其他电解质代谢异常 或 钾钙镁磷 等渗性缺水 急性缺水 混合性缺水外科常见 消化液急性大量丢失 瘘 吐 细胞外液 包括循环血量 迅速减少 容量不足 休克 代谢性碱中毒血Na 正常 等渗性缺水的治疗 消除病因平衡盐溶液 等渗盐水ivgtt平衡液更合理 含Cl 量 mmol L 生理盐水154平衡液103 血浆100 6 监测 PBPCVPPAWP 低渗性缺水 慢性缺水 继发性缺水 失钠 缺水外科常见 长期胃肠减压引流 大创面渗液临床表现 随缺水程度加重而显著神经精神症状 容量不足 休克血Na 降低 低渗性缺水的治疗 病因治疗含盐溶液 胶体液ivgtt补钠的计算公式实用价值小 血钠正常值 血钠测得值 体重 kg 0 6 0 5 兼顾治疗 代谢性酸中毒 NaHCO3ivgtt低钾 尿量 40ml h之后 高渗性缺水 原发性缺水 缺水 失钠外科常见 食管癌吞咽困难 大面积烧伤创面 大汗临床表现 随缺水程度加重而显著口渴 神经精神症状 尿少血Na 升高 尿比重高 高渗性缺水的治疗 病因治疗葡萄糖溶液 等渗 低渗 液ivgtt补液计算公式 ml 实用价值小 血钠测得值 血钠正常值 体重 kg 4输液原则 当天给予1 2 次日再补后阶段仍需适量补充Na 及K 水中毒 稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多 肾功能不全 摄水过多急性水中毒的表现 脑细胞肿胀 颅内压升高所致各值均降低 RBC Hb Hct 水中毒的治疗 停止水分摄入利尿病因治疗 疼痛失血抗利尿激素分泌 休克大手术 低钾血症 hypokalemia 血K 3 5mmol L常见原因 长期摄入不足利尿剂肾衰长期静脉输液中不含K K 向细胞内转移临床表现 厌食 腹胀 肠蠕动 心传导阻滞 碱中毒ECG改变 低钾血症的治疗 病因治疗静脉补钾三原则 浓度 KCl 40ml h之后再开始补钾伴休克者 予晶 胶体恢复血容量 高钾血症 hyperkalemia 血K 5 5mmol L常见原因 摄入过多肾衰细胞内K 移出临床表现 神志改变心率 心律变化ECG改变心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 FromSabistonTextbookofSurgery 17thed 高钾血症的治疗 停用含K 物质促K 转入细胞内 NaHCO3葡萄糖 胰岛素ivgtt 葡萄糖酸钙 乳酸钠 葡萄糖 胰岛素 ivgtt阳离子交换树脂 透析抗心律失常 葡萄糖酸钙 低钙血症 hypocalcemia 血Ca2 2mmol L常见原因 库血快速输注急性重症胰腺炎肾衰竭消化道瘘甲状旁腺功能 神经肌肉兴奋性 激动手足抽搐腱反射亢进Chvostec征阳性 低钙血症的治疗 纠治原发病钙剂 iv 10 葡萄糖酸钙5 氯化钙长期患者 口服钙片 vitD 高钙血症 hypercalcemia 血Ca2 3 0mmol L常见原因 甲状旁腺功能亢进 增生 肿瘤 骨转移癌临床表现 神经肌肉症状多发性病理性骨折 高钙血症的治疗 病因治疗 甲状旁腺亢进 手术切除骨转移 低钙饮食降钙素 镁缺乏 magnesiumdeficiency 常见原因 吸收障碍综合征长期消化液丧失长期无镁TPN急性胰腺炎临床表现 神经肌肉 中枢神经功能亢进手足抽搐 Chvotic征诊断 镁缺乏时 血Mg2 浓度不一定降低 排除法 镁负荷试验有诊断价值 镁缺乏的治疗 常伴有K 和Ca2 缺乏 可先予补充 排除法 MgCl2 ivgtt 正常需要量 0 25mmol kg d严重缺乏 1mmol kg d 25 MgSO41ml Mg2 1mmol 控制iv速度 太快可致镁中毒 甚至心脏骤停 镁过多 magnesiumexcess Mg2 3mmol L常见原因 肾功能不全子痫时用硫酸镁治疗临床表现 乏力腱反射消失血压下降心传导功能障碍 镁过多的治疗 停用含Mg2 物质10 葡萄糖酸钙10 20mlivgtt纠正酸中毒 缺水透析 低磷血症hypophosphatemia 无机磷 Pi 主要是HPO42 及H2PO4 血Pi 0 96mmol L常见原因 甲状旁腺功能亢进严重烧伤 感染磷摄入不足临床表现 缺乏特异性神经肌肉症状严重者可危及呼吸 生命 低磷血症的治疗 甲状旁腺功能亢进所致 手术切除病变的甲状旁腺长期TPN者 常规每天补充P制剂甘油磷酸钠10ml 含P10mmol曾经的无机磷制剂 钠盐 Na2HPO4NaH2PO4钾盐 K2HPO4KH2PO4 高磷血症 hyperphosphatemia 血Pi 1 62mmol L常见原因 急性肾衰竭甲状旁腺功能低下酸中毒临床表现 继发性低钙血症 高磷血症的治疗 原发病治疗针对低钙血症治疗重症 透析治疗 酸碱平衡 pH 7 35 7 45Henderson Hasselbach方程式 HCO3 2420pH 6 1 log 6 1 log 6 1 log 7 40 0 03 PaCO2 0 03 401调节机制 缓冲系统 肺 肾三大基本要素 pHHCO3 PaCO2 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 酸性物质积聚过多 HCO3 丢失过多主要病因 碱性物质丢失 腹泻 肠瘘 胰瘘酸性物质产生 休克 组织缺氧肾功能不全代偿 呼吸 CO2排出 PaCO2 肾 增加H 及NH3 NH4 合成 H 排出 临床表现及诊断 临床表现 疲乏 迟钝 面色潮红呼吸深而快 呼出气有酮味缺水心率 血压 诊断 病史 呼吸率 血气 pH HCO3 代偿期 pH正常但HCO3 BE PaCO2均下降 治疗 病因治疗轻症 输液 输血补充血容量后能纠正重症 5 NaHCO3ivgtt机制 NaHCO3 Na HCO3 HCO3 H H2CO3 H2O CO2CO2排出 pH恢复正常边治疗 边观察 逐步纠正 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 体内H 丢失过多 HCO3 减少主要病因 胃液丧失 呕吐 长期胃肠减压碱性物质摄入 碱性药物缺钾 利尿剂代偿 呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾 减少H 及NH3 H 排出 临床表现及诊断 临床表现 精神神经症状呼吸变慢诊断 病史血气 pH HCO3 治疗 病因治疗0 9 NaCl 5 GNSivgtt中心静脉缓慢滴注 1mmol盐酸150ml 生理盐水1000ml边治疗 边观察 逐步纠正 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 肺泡通气 换气功能障碍主要病因 全身麻醉过深中枢神经系统损伤慢性阻塞性肺疾病呼吸机使用不当代偿 H2CO3 Na2HPO4 NaHCO3 NaH2PO4 后者排出肾 H 及NH3增加 NH4 合成 H 排出 临床表现及诊断 临床表现 胸闷 呼吸困难缺氧 头痛 发绀 脑水肿 脑疝心率 血压 诊断 病史 呼吸率 血气 pH PaCO2 HCO3 可正常 治疗 原发病的积极治疗改善通气 气管插管气管切开机械通气 调节潮气量 呼吸频率控制感染 扩张小支气管 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 肺泡通气过度 CO2排出过多主要病因 癔病疼痛创伤发热中枢神经系统疾病低氧血症呼吸机过度通气代偿 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2 作用有限 肾 泌H 及HCO3 再吸