外科病例收集模板.xls

外外科科个个案案病病例例报报告告 版本1 0 城市 填表科室 科室负责人 填表日期 说明 请在相应数字上打 如 1 继发性腹膜炎 2 阑尾炎 若为其它请在其它栏内填写 患患者者一一般般情情况况概概述述 性别 1 男 2 女 年龄 岁 主诉 简要描述现病史 既往史 既往用药史 入院诊断 1 继发性腹膜炎 2 阑尾炎 3 胆囊炎 4 胆管炎 5 胰腺炎 6 皮肤及软组织感染 7 围手术期感染 8 术后感染 9 其它 其它 与感染有关的 症状及体征 确确诊诊结结果果 与感染有关 疾病诊断 1 继发性腹膜炎 2 阑尾炎 3 胆囊炎 4 胆管炎 5 胰腺炎 6 皮肤及软组织感染 7 围手术期感染 8 术后感染 9 其它 其它 鉴别诊断及理由 抗抗菌菌药药物物用用药药记记录录表表 药物名称用法及剂量用药时间停药时间 抗菌药物1 抗菌药物2 选择抗菌药物1 的理由 选择抗菌药物2 的理由 抗抗菌菌药药物物治治疗疗体体温温记记录录表表 日期入院体温第1天第2天第3天第4天第5天 T C 日期第9天第10天第11天第12天第13天第14天 T C 用用药药后后症症状状及及体体征征 使用抗菌药物 治疗第1天 使用抗菌药物 治疗第2天 使用抗菌药物 治疗第3天 使用抗菌药物 治疗第4 5天 使用抗菌药物 治疗第6 7天 请填写与感染有关的症状及体征 辅辅助助检检查查记记录录表表 血常规生化常规 检查日期WBC 109 L HGB 109 L PLT 109 L Neu 109 L 检查日期AST U L 入院时 入院时 用药期间 用药期间 停药时 停药时 X X线线CTCTMRIMRI微微生生物物检检查查 检查日期检查结果检查日期可能的致病菌 入院时 入院时 用药期间 用药期间 停药时 停药时 抗抗菌菌药药物物临临床床疗疗效效评评价价 临床疗效使用抗菌药物1 2天使用抗菌药物3 5天 1 2 3 4 1 2 3 4 1 痊愈 症状 体征 化验及致病菌检查均恢复正常 2 显著 病情明显好转 3 进步 用药后病情有所好转 4 无效 病情无明显进步或有所加重 治治疗疗过过程程中中耐耐受受性性及及安安全全性性评评价价 不良反应发生日期严重程度是否与药物有关 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 诊诊治治小小结结 使用抗菌药物治疗经验小结 填表人 停药原因 第6天第7天第8天 第15天第16天第17天 外外科科个个案案病病例例报报告告 版本1 0 说明 请在相应数字上打 如 1 继发性腹膜炎 2 阑尾炎 若为其它请在其它栏内填写 患患者者一一般般情情况况概概述述 1 男 2 女 年龄 岁 1 继发性腹膜炎 2 阑尾炎 3 胆囊炎 4 胆管炎 5 胰腺炎 6 皮肤及软组织感染 7 围手术期感染 8 术后感染 9 其它 其它 确确诊诊结结果果 1 继发性腹膜炎 2 阑尾炎 3 胆囊炎 4 胆管炎 5 胰腺炎 6 皮肤及软组织感染 7 围手术期感染 8 术后感染 9 其它 其它 抗抗菌菌药药物物用用药药记记录录表表 抗抗菌菌药药物物治治疗疗体体温温记记录录表表 用用药药后后症症状状及及体体征征 请填写与感染有关的症状及体征 ALT U L BUN U L Cr U L 标本来源细菌培养结果药敏结果 停药时 1 2 3 4 转归 辅辅助助检检查查记记录录表表 生化常规 微微生生物物检检查查 抗抗菌菌药药物物临临床床疗疗效效评评价价 1 痊愈 症状 体征 化验及致病菌检查均恢复正常 2 显著 病情明显好转 3 进步 用药后病情有所好转 4 无效 病情无明显进步或有所加重 治治疗疗