肝功能不全1课件

1 第十六章肝功能不全 Hepaticinsufficiency 2 第一节概述 各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害 使其代谢 分泌 合成 解毒与免疫功能发生严重障碍 机体出现黄疸 出血 继发性感染 肾功能障碍 肝性脑病等一系列临床综合征 肝功能不全的晚期 肝功能衰竭 表现 肝性脑病 肾功能衰竭 3 第二节肝性脑病 Hepaticencephalopathy 继发于严重肝脏疾病的一种神经精神综合征 表现 精神 行为 性格 意识 判断的异常 嗜睡 昏迷 神经 运动不协调 扑翼样震颤 肌肉张力增强 腱反射亢进 去大脑强直 肝昏迷 概念 一 概念 分类与分期 4 按毒性物质的来源将肝性脑病分为以下两大类 即内源性肝性脑病和外源性肝性脑病 分类 5 内源性和外源性肝性脑病的区别 特征内源性肝性脑病外源性肝性脑病常见病因暴发性病毒性肝炎有门 体分流的肝硬化病情缓急多为急性经过慢性复发性毒物毒物入肝不能有效地被清除未经肝脏处理经分流入体循环诱因无明显诱因多数能找到明显诱因预后极差较好 6 分期 一期欣快 反应迟缓 睡眠节律的变化 有轻度的扑击样震颤 二期行为异常 嗜睡 定向理解力减退及精神错乱 经常出现扑击样震颤 三期有明显的精神错乱 昏睡等症状 四期神志丧失 不能唤醒 没有扑击样震颤 7 中枢 氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说GABA学说 二 发病机制 8 一 氨中毒学说 依据 1 肝硬化患者食入含氮物质后 血氨升高 出现症状 2 80 肝性脑病患者发病时血氨增高 与病情一致 并试验性降氨治疗 有效 3 动物实验证实 输复方氯化铵可复制出动物模型 当血氨 5mg 时可致家兔死亡 9 血氨与肝脏的关系 NH3 NH3 NH3 鸟氨酸循环 尿素 尿素 尿素 尿素 尿素 生成与清除保持动态平衡 当肝功能严重受损时 尿素合成障碍 致使血氨水平升高 并通过血脑屏障进入脑组织 引起脑功能障碍 氨中毒学说 尿素 75 25 10 1 血氨升高的原因 清除不足生成过多 11 清除不足 肝内鸟氨酸循环障碍 2molNH3 3ATP 底物 酶 鸟氨酸 尿素 侧枝循环的建立 NH3 NH3 尿素 尿素 NH3 NH3 NH3 12 消化道出血 血中蛋白质进入肠道 胃肠道淤血 食物消化障碍 尿素排出减少 返回肠道 腺苷酸分解增强 氨释放增加 NH3NH4 H 门静脉高压 肝 肾综合征 肌肉活动增强 碱中毒 生成过多 13 2 氨对脑的毒性作用 葡萄糖 丙酮酸 乳酸 乙酰辅酶A NAD NADH 胆碱 乙酰胆碱 草酰乙酸 柠檬酸 酮戊二酸 琥珀酸 NADH NAD 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP 氨基丁酸 NAD NADH ATP NH3 NH3 NH3 NH3 NH3 14 氨对脑的毒性作用 1 干扰脑细胞的能量代谢 ATP减少 2 使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质减少 乙酰胆碱 谷氨酸抑制性递质增加 氨基丁酸 谷氨酰胺 3 氨对神经细胞膜的抑制作用 Na K ATP酶活性改变与K 竞争 15 本学说不足之处 1 约20 肝昏迷患者血氨是正常的 2 经降氨处理后血氨正常时 病情并无好转 3 暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现无相关性 降氨疗法无效 16 二 假性神经递质学说 由于肝功能障碍 使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积 使神经突触部位冲动传递障碍 而引起神经系统功能障碍 最后出现昏迷 17 假性神经递质的形成 蛋白质 细菌 苯丙氨酸酪氨酸 苯乙胺酪胺 转化 苯乙胺酪胺 羟化酶 苯乙醇胺羟苯乙醇胺 脑内 肠内 18 假性神经递质 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似 但传递信息的生理功能很差 故称为 19 去甲肾上腺素多巴胺 苯乙醇胺羟苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 C C NH2 OH H H H NH2 OH H H H NH2 H H H H NH2 OH H H H C C C C C C HO HO HO HO HO 去甲肾上腺素 多巴胺 正常与假性神经递质 20 对脑功能的影响 干扰网状结构及中脑的功能 意识 运动障碍 觉醒状态 昏迷 协调运动 扑翼样震颤 21 三 血浆氨基酸失衡学说 支链氨基酸 BCAA 芳香族氨基酸 AAA 3 3 5 1 支链氨基酸 BCAA 芳香族氨基酸 AAA 0 6 1 2 1 肝性脑病 22 血浆氨基酸失衡的原因 肝功能下降 胰岛素升高 骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取 利用 胰高血糖素升高 分解代谢增强 23 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 AAABCAA 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 AAA脱羧酶 羟化酶 酪氨酸 色氨酸 羟化酶 酪胺 羟化酶 羟苯乙醇胺 AAA脱羧酶 酪氨酸羟化酶 多巴 多巴脱羧酶 多巴胺 多巴胺 羟化酶 去甲肾上腺素 色氨酸羟化酶 5 羟色氨酸 5 羟色胺 AAA脱羧酶 血脑屏障 24 四 GABA学说 肝功能衰竭时 肝不能清除肠源性GABA 使血中GABA浓度升高 通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统 导致脑突触后膜GABA受体增加并与之结合 使细胞外氯离子