腔镜甲状腺瘤术前术后护理课件

腔镜甲状腺腺瘤病人术前 术后护理 甲状腺是人体最大的内分泌腺体 位于甲状软骨下方 气管的两旁 由左右两侧腺叶和中央峡部构成 平均重量成人约20 25g 女性略大略重 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤 adenomaofthyroid 为最常见的甲状腺良性肿瘤 本病多见于40岁以下的女性 病理上分 滤泡状囊性腺瘤 多见 周围有完整的包膜 乳头状囊性腺瘤 少见 常不易与乳头状腺癌区分 临床表现 肿瘤多为单发 体积一般不大 呈圆形或椭圆形 质地中等 表面光滑 边界清楚 无压痛 随吞咽上下活动 肿块生长缓慢 较大的肿瘤可引起呼吸困难等压迫症状 少数腺瘤可继发甲亢或恶变 约10 病人可癌变20 病人可并发甲亢 腹腔镜甲状腺由来 甲状腺疾病多发于青年女性 对她们来说 美好的容貌很重要 而传统的甲状腺切除术会在颈部留下6 8cm长的手术疤痕 随着腹腔镜外科技术广泛而深入的发展 不少学者开始探索如何把腔镜外科技术运用于甲状腺的外科手术中 腹腔镜甲状腺优点与缺点 优点 1 常规手术切口切断皮神经导致术后颈部不适 感觉异常没有啦 2 给女性患者造成很大的心理负担 自卑感没有啦 特别是在社交场合上尤甚 3 熟练的医生可以在很短的时间内完成手术 整个手术过程可以完全看不到出血 4 手术后病人的恢复更加顺利和快速 住院时间明显缩短 缺点 1 需要在胸前皮下分离手术空间 手术创伤相对大一些 2 如果是恶性肿瘤可能要改为开放的原始常规术式 会增加患者的经济负担 3 对手术医生的要求高 不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验 更需要精通的内镜手术技能 4 治疗 手术费用增加 腹腔镜甲状腺难点 甲状腺血管丰富 每叶有两条动脉和三条静脉 解剖结构精细复杂 与喉返神经 喉上神经 甲状旁腺和气管密切联系 而且不象胸腹腔脏器有天然的腔隙作为手术空间 要进行腔镜甲状腺手术 必须考虑两点 一是如何建立一个舒适的手术空间 最大限度地减少颈部重要结构的损伤 二是怎样控制出血 以产生一个无血而清晰的手术野 目前 腔镜甲状腺手术还处在其发展的初级阶段 腔镜甲状腺手术要点 仰卧位 颈部稍微伸展 头部略向健侧偏转 并在颈部术区作出解剖标记 气管内插管全麻 甲状腺的切除 分四个步 1 建立手术空间 2 结扎甲状腺主要血管 3 直视分辨喉返神经和甲状旁腺并避免损伤 4 切除甲状腺 标本袋取出标本 建立手术操作空间的途径 建立手术操作空间大体上有两种途径 即颈部 胸部途径 颈部途径 目前见报道的颈部途径有上颈部途径 颈部充气法途径和胸骨上窝途径 1 上颈部途径 于上颈部皮肤皱折处做一2 5 3 0cm的横行切口 钝性分离颈阔肌下间隙 把胸锁乳突肌前缘从胸骨舌骨肌上分开 有时需切断肩胛舌骨肌 手术空间由两个传统拉钩产生 它的优点是 不需要CO2或外部特殊悬吊装置来维持操作空间 2 颈部充气法途径 于胸骨切迹上做一0 5cm的切口 打开颈筋膜 切口周围做一荷包缝合 置入5mm套管 注入CO2 维持在12mmHg的压力 一旦建立适当的操作空间 压力降为8 10mmHg 此技术分离面小 创伤小 CO2气体引起的并发症也较少 3 胸骨上窝途径 根据肿瘤的大小 于胸骨上窝上2 0cm做一1 5 2 0cm的横行切口 分离颈阔肌下间隙到达甲状腺平面 纵向切开颈白线3 0cm 操作空间由2 3个小拉钩牵拉维持 此途径不需要CO2建立和维持手术空间 手术步骤与传统开放手术基本一致 所以与其它腔镜甲状腺手术相比 更少技术上的要求和时间上的消耗 颈部途径的腔镜甲状腺手术仅在颈部留下2 3cm的不显疤痕但对于某些人 就算是颈部的小疤痕 她们也感到极不满意 于是 部分学者把手术切口转移到隐蔽的胸部 胸部途径 目前见报道的胸部途径主要有锁骨 下途径 腋窝途径和乳房途径 1 锁骨下途径 此技术在颈部基本不留手术疤痕 胸部小疤痕亦在上衣的掩盖之下 美容效果很理想 同时 工作空间通过悬吊装置来维持 完全避免了由CO2气体引起的并发症 2 腋窝途径 此途径在颈部和胸部不留手术疤痕 腋窝部的小疤痕可以被自然姿势下的上臂完全覆盖 同时 由于操作空间小 手术可以在低于4mmhg的CO2输入压力下完成 故高碳酸血症 呼吸性酸中毒 皮下气肿 空气栓塞和颈部感觉麻木等并发症较少发生 3 乳房途径 此技术可以同时处理双侧甲状腺病灶 美容效果亦较佳 颈部无切口 胸部手术疤痕微小 部位隐蔽 可被内衣掩盖 手术适应症与禁忌症 手术适应症包括 1 甲状腺单结节最大直径 3cm 2 估计甲状腺容积 20mL 3 良性或低级的滤泡性病损 4 低度恶性的乳头状腺癌 绝对禁忌症 1 有颈部手术史 2 大的甲状腺肿 3 有局部侵犯的癌肿 4 有淋巴结转移的恶性肿瘤 他把颈部有放疗史 甲亢 Grave s病或高功能腺瘤 甲状腺炎列为相对禁忌症 中转开放手术的主要原因 1 血管出血 2 术中冰冻切片检查为癌而需要甲状腺全切除 出血是中转开放手术的重要原因 术前护理 一 一般护理心理护理因环境改变 担心病情术前病人均较紧张 易烦燥 因此 我们关心体贴病人 多作解释工作 让病人树立战胜疾病信心 并能积极配合治疗 休息保持病房安静 整洁 温湿度适宜以利于病人更好的休息 二 术前3天训练手术体位 头颈过伸体位 以适应手术 方法 枕垫肩下 头向后仰 抬高床头5 10度 练习时由短至长 直到能坚持2小时 还应告知病人术后咳嗽是甲状腺术后伤口出血的诱因 因此强调戒烟的重要性 三 测定基础代谢率 了解甲状腺的功能状态 避免在基础代谢率高的情况下手术 基础代谢率是指人体在清醒 空腹 安静和无外界环境影响下的能量消耗率 估算的公式 基础代谢率 脉率 脉压差 111 100 正常值为 10 增高至 20 30 为轻度甲亢 30 60 为中度甲亢 60 以上为重度甲亢 低于 10 为甲状腺功能低下 四 术前特殊检查和器械及病人的准备 特殊检查包括颈部透视 摄片 血清甲状腺激素测定 T3 T4 如增高则提示是甲亢 术前准备麻醉床时除了一般手术需要准备的氧气 心电监护仪 特别需要准备的是气管切开包 吸引器以备术后急需 病人应穿棉质宽松开扣子衣物 以便更好的暴露手术部位 应取下金银首饰 防止手术时如果使用电极板而发生灼伤 术后护理 一 体位术后全麻病人清醒前取平卧位 头偏向一侧 防止呕吐误吸 病人清醒和血压平稳后 6h 宜取半卧位 有利于呼吸及排痰 保持呼吸道通畅 防止肺炎及肺不张 有利于渗出液的引流 促进伤口的愈合 24h内避免扭转颈部 以减少伤口出血 术后2 4天 可做点头 仰头 伸展和左右旋转颈部 做颈部全关节活动 屈 过伸 侧方活动 每天练习 防止疤痕挛缩 二 活动与饮食术后6 8h下床 恢复轻微活动 如短距离行走 下床排便等 术后6h若病人无恶心 呕吐等不适可给予温凉流质饮食 如冷牛奶 米汤 果汁等 以免引起颈部血管扩张 加重伤口渗血 术后2 3天可进半流食 若出现呛咳则暂停进食 三 增加舒适术后按需使用止痛剂 减轻疼痛 促进休息 必要时颈部放冰袋 增加舒适感和减轻水肿 进食冰液体可减轻咽部疼痛 四 病情观察密切观察生命体征的变化 观察有无声音嘶哑 呛咳 呼吸困难等症状 注意切口渗血及引流管情况 观察引流液的性质和量并记录 保持引流管通常 如伤口使用橡皮片引流 应观察切口敷料渗血的情况 及时发现并发症先兆 术后并发症 并发症主要有 呼吸困难和窒息 血管出血 喉返神经损伤 误切甲状旁腺 气管损伤 伤口感染以及与CO2灌注有关的高碳酸血症和术后颈部皮下气肿 并发症的处理 呼吸困难和窒息 这是术后最危急的并发症 多发生在术后24 48小时内 护理时应严密观察 如出现气促 皮下淤血 颈部迅速肿胀 引流液增多等症状 要考虑内出血 立即告知医生协助抢救 床旁备气管切开包 吸引装置等抢救物品 若出现呼吸费力 气急烦躁以及紫绀时 应立即予以吸痰 严重者行气管切开 神经损伤 主要为手术损伤所致 一是喉上神经损伤 表现为进水或进流质时 容易发生呛咳 误咽 一般经营养神经治疗后可逐渐恢复 所以在护理上应对患者进行饮食指导 协助患者坐起进食 宜进半流质饮食 避免呛咳 二是喉返神经损伤 表现为声音嘶哑 低沉 护理上嘱患者少说话 让声带和喉部处于休息状态 消除紧张情绪 一般可逐渐恢复 手足抽搐 主要原因是术中甲状旁腺被误切 挫伤或血液供应受损 引起甲状旁腺功能减退 临床上出现严重手足抽搐者并不多见 护理上应注意观察面部 口唇周围和手足有无针刺感和麻木感 要指导患者禁食含磷较高的食物 多补充钙剂 皮下积液 脂肪液化 皮肤淡黄色瘀斑等 皮肤出现淡黄色瘀斑 考虑可能为术中建立操作空间时 游离皮下组织所至的瘀血吸收引起 发生于颈胸前区 一般可自行消失 于术后3日后消退 术后颈部皮肤完好如术前 手术结束回病房后 留置胸前区引流管保持负压吸引 预防术后皮下积液 减少感染的机会 皮下气肿 因术中采用二氧化碳建立手术空间 压力过高 灌注过快导致 护士应观察有无皮下捻发感 并向患者及家属做好解释工作 一般不需要特殊处理 24小时内可自行吸收 大量皮下气肿可使用粗针头排气 高碳酸血症 酸中毒 手术中由于分离出大面积粗糙面 故存在大纳洛酮和神经节苷脂联合治疗量吸收CO2的危险 可致高碳酸血症 酸中毒 术后要密切监测血氧饱和度变化 观察动脉血pH值的变化 低流量给氧24小时 对心肺功能不