肠系膜动脉医学

急性肠系膜上动脉栓塞 病例 女患 73岁 高血压病史10余年 房颤3年 服用 尼福达 倍他乐克 主因心悸3年 加重1天入院 门诊ECG 房颤 入院后 窦律 STV4 V6斜压低0 05 0 1mv 入院第二日下午 突发恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大便为果酱样 查体 腹软 压痛明显 化验血象高 抗感染 对症治疗 第三日下午 仍恶心 腹痛 急请消化科会诊 缺血性肠病 建议肠镜 抗感染 急请血管介入科会诊 急查腹部血管CTA 肠系膜上动脉栓塞 病例 男患 70岁 房颤 8年 服用 地高辛阿司匹林 在院期间突然恶心 呕吐 腹痛剧烈 P96次 分 律不齐 无杂音 无肠型 蠕动波 腹软 无压痛 反跳痛 莫非症阴性 肝脾未触及 肝肾无叩痛 肠鸣音4次 分 查血尿淀粉酶正常 尿常规正常 心电图排外急性心梗 B超排外急性胆囊炎 仍腹痛 体征阴性 鉴于生命体征稳定 行腹部增强CT 肠系膜动脉栓塞 肠系膜上动脉的结构与解剖 肠系膜动脉栓塞属于缺血性肠病 ischemicboweldisease 是缺血性肠病的原因之一缺血性肠病是各种原因引起的肠壁血流灌注不良导致的急性或慢性肠道缺血性疾病肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病 此种疾病临床少见 临床表现各有差别 诊断困难 若诊治不及时后果严重 甚至导致死亡本病男性较女性多见 年龄在40 60岁之间 大多数病人有风湿性心脏病 冠心病 心房颤动或动脉硬化史 肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏 为心肌梗死后的附壁血栓 心脏瓣膜病 心房纤颤 心内膜炎等 也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落 少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起起栓塞 临床表现主要有 Bergan三联征 1 剧烈而没有相应体征的腹痛 2 器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病 3 起初肠鸣音可亢进 伴恶心 呕吐或腹泻 发病6 12小时之后 患者即可出现麻痹性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失 明显出现腹膜炎和其他全身性反应症状 缺血耐受时间 发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为12h 故及早诊断 及早治疗是降低本病死亡率的关键 尤其在基层医院 诊断 CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重要的作用 它不受腹腔脏器干扰 可清楚表现出肠系膜上动脉缺血节段 诊断的特异性和敏感性达到100 和73 DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准 D一二聚体检测 在临床上若遇到年龄稍大的病人 突然出现急剧腹痛与轻微体征不相符 或者同时有心脏病史 特别是合并房颤 其它部位血栓病史及血液处于高凝状态的患者应首先考虑本病的可能 因为D一二聚体是急性血管栓塞的早期标志物 肠系膜上动脉栓塞也属与是血管栓塞 多有D一二聚体升高 可马上查D 二聚体 若D二聚体正常 重点应考虑其它急腹症 若D二聚体明显升高 应结合临床症状和体征行CT检查和肠系膜血管造影等检查以进一步明确诊断 考虑肠系膜上动脉栓塞应做哪些检查 1 查血生化可见白细胞计数在2万以上 并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现 患者血淀粉酶升高 可超过正常值一倍 磷酸肌酸激酶增高 对本病的诊断也有价值 患者有高磷酸盐血症 特别是伴有白细胞计数增高和代谢性酸中毒者 更提示本病的可能2 腹部X线平片难以明确有肠缺血的现象 在早期仅显示大 小肠有中等或轻度胀气 随病情进展可见肠腔内气 液面 以及数小时后仍无变动的肠襻 出现肠梗阻影像 晚期麻痹性肠梗阻时 胀气肠管至结肠中段突然中断 3 彩色多普勒超声能直接显示肠系膜上血管及其毗邻结构 可见与血管腔内径等大的强回声团块影堵塞血管腔 腔内未能检测出彩色血流及频谱多普勒信号 可对疑为急性肠系膜上动脉闭塞病例进行筛选 但由于受胀气肠襻的影响确诊率不高 如能探到肠系膜上动脉内血栓图像 为临床提供重要的诊断信息 结合临床表现可有手术探查指征 4 腹部选择性动脉造影它不但能帮助诊断 还可鉴别是动脉栓塞血栓形成或血管痉挛 是诊断急性肠系膜上动脉闭塞最可靠的方法 动脉造影有助于早期诊断 也有利于治疗方法的选择 CT MRI 腹腔镜检查对早期诊断虽有一定帮助 但都不如动脉造影直观 准确 当疑有肠系膜动脉闭塞时 在有条件的医院应毫不犹豫地行肠系膜上动脉造影 动脉栓塞多在结肠中动脉开口处 造影剂在肠系膜上动脉开口以下3 8cm处突然中断 血栓形成则往往在肠系膜上动脉开口处距主动脉3cm以内 出现血管影中断 小栓子则表现在肠系膜动脉的分支有闭塞现象 有时还可发现肾动脉或其他内脏动脉有阻塞 血管痉挛显示为血管影有缩窄但无中断 血管造影明确病变的性质与部位后 动脉导管可保持在原位上给予血管扩张药如罂粟碱 苄胺唑啉 regitine 等以解除栓塞后引起的血管痉挛 并维持至手术后 药物结合取栓术或栓塞病变治疗后 可有利于提高缺血肠的成活率 术后还可利用这一导管再次造影以了解肠系膜血管循环的状况 容易与哪些疾病混淆 1 消化性溃疡穿孔胃 十二指肠溃疡穿孔后 表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹 伴腹肌板样强直 全腹有压痛及反跳痛 肠浊音界缩小或消失 X线显示膈下 腹腔内有游离体 患者既往多有溃疡病史 2 急性肠梗阻表现为腹部膨隆 腹痛剧烈呈阵发性加剧 体检可见肠型或逆蠕动波 肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调 麻痹性肠梗阻时 则肠鸣音减弱或消失 腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平 少数患者既往有腹部手术史 3 急性胰腺炎由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处 故二者的鉴别也甚为重要 一般而言 急性胰腺炎的疼痛更加剧烈 呈刀割样痛者较多见 疼痛部位除上腹部外 还可位于中腹部和左上腹 疼痛可以向腰背部放射 血 尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著 B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大 胰腺内部回声减弱 胰管扩张等征象 但必须指出 当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时 可引起急性胰腺炎 因此 急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在 4 宫外孕破裂无溃疡病史而有停经史 腹痛部位多在下腹部 多伴有阴道出血 B型超声波检查可明确诊断 产妇血液系统属于高凝状态的 应该加强此方面的预防与观察 5 卵巢囊肿蒂扭转无溃疡病史 疼痛常突然发生 呈持续剧烈性痛 疼痛部位常于下腹部 少数患者可因疼痛剧烈而发生休克 妇科检查及B超 CT等检查可确立诊断 治疗 无腹膜炎时 可通过腹部血管造影导管灌注罂粟碱 缓解未闭塞血管痉挛发病12小时内可用介入治疗或溶栓剂 如链激酶 尿激酶或组织型凝血酶原激活剂出现腹膜炎时 立即手术治疗 根据肠壁的情况选择栓子切除术或坏死肠管切除术 治疗 及早诊断和手术是提高治愈率的关键 尤其是当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时 更应及时果断的进行手术探查 不可强调诊断的精确性而拖延治疗时间 12小时内诊断明确 肠系膜动脉栓塞一经确诊应紧急手术 保守治疗的死亡率几乎达100 重点提示 有下列几点者应考虑到肠系膜上动脉栓塞的可能性