白血病病人的护理 课件

白血病病人的护理 主要内容 白血病概述急性白血病慢性白血病 白血病概述 命名历史概念分类发病情况病因发病机制 概念 人类对白血病认识的历史1847德国病理学家鲁道夫 威尔啸 RudolfVirchow 详细描述白血病的特点 首先使用Leukemia这一词 RudolfVirchow 白血病概述 2 概念白血病 Leukemia 是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病 其克隆中的白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积 并侵润其他器官和组织 而正常造血受抑制 白血病概述 白血病概述 3 分类根据白血病细胞成熟程度和自然病程 急性白血病 慢性白血病 白血病概述 3 分类根据白细胞计数分类 白血病概述 4 发病情况 年发病率2 76 10万 男患 女患 急性 慢性 为5 5 1 成人急非淋多见 儿童急淋多见 慢粒白血病随年龄增高而增多 慢淋白血病发生于50岁以后 我国发病率低于欧美 与亚洲国家相近 慢粒白血病多见 慢淋白血病少见 世界癌症状况 2012 GLOBOCAN2008 13 世界癌症状况 2012 白血病概述 5 病因 生物因素 病毒和免疫功能异常 物理因素 x射线 射线和电离辐射 化学因素 遗传因素 其他血液病 白血病概述 5 病因 生物因素 病毒和免疫功能异常C型RNA肿瘤病毒 逆转录病毒 人类T淋巴细胞病毒1型 人类T淋巴细胞病毒1型 HTLV 1 白血病概述 5 病因 物理因素 x射线 射线和电离辐射 1929 1942年 放射科医生白血病发病率是其他医生的10倍1945年 日本广岛 长崎发生原子弹爆炸后 受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17 30倍 白血病概述 5 病因 化学因素 化学物质 苯及其衍生物 亚硝胺类药物 保泰松及其衍生物 氯霉素抗肿瘤的细胞毒药物 氮芥 环磷酰胺 甲基苄胺等WHO2004年153号公告公布 甲醛致癌 并可引起白血病 白血病概述 5 病因 遗传因素 家族性白血病占白血病的7 100021 三体综合征患者 白血病发病率50 10万 正常人20倍 白血病概述 5 病因 其他血液病 骨髓增生异常综合征多发性骨髓瘤淋巴瘤 白血病概述 6 发病机制 白血病的致病因素是多方面的 白血病概述 6 发病机制 从细胞遗传学和分子生物学角度看 基因组异常在白血病发病中起关键作用 某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系 急性白血病 AcuteLeukemia 临床表现实验室检查分型诊断和鉴别诊断治疗 造血功能受抑制组织器官浸润 急性白血病 AcuteLeukemia 1 临床表现 贫血 发热 出血 肝脾淋巴结肿大 眼部粒细胞肉瘤 骨关节浸润 口腔 皮肤浸润 中枢神经系统白血病 睾丸浸润 造血干细胞 leukemiccellsgroup normalcellsgroup 正常血细胞群体 白血病细胞群体 浸润组织 器官 RBC WBC PLT 临床表现 造血功能受抑制 临床表现 组织器官浸润 肝脾淋巴结 中枢神经系统白血病睾丸白血病 眼部粒细胞肉瘤 骨关节浸润 口腔 皮肤浸润 头痛 头晕 呕吐 颈项强直 抽搐 昏迷 急性白血病 AcuteLeukemia 2 实验室检查 血象WBC 多数 在10 50 109 L 少部分低于4 109 L或高于100 109 L 白细胞过高或过低者预后较差血涂片 数量不等的原始和幼稚细胞PLA 50 病人 60 109 L 晚期血小板往往极度 RBC 急性白血病 AcuteLeukemia 2 实验室检查 骨髓象 必查确诊依据 明显增生活跃或极度活跃 裂孔 现象若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30 以上 则可做出急性白血病的诊断 奥尔 Auer 小体仅见于急非淋 有独立诊断的意义 Auer小体 急性白血病 AcuteLeukemia 2 实验室检查 细胞化学检查主要用于急淋 急粒及急单白血病的诊断与鉴别诊断常用方法有过氧化物酶染色 糖原染色 非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等 细胞化学检查主要用于鉴别不同类型 AML POX ALL PAS M5 非特异性酯酶 M5 非特异性酯酶 NaF抑制 急性白血病 AcuteLeukemia 2 实验室检查 免疫学检查 用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型 染色体和基因检查 与疾病的发生 发展 诊断 治疗及预后密切相关 其他 化疗时大量细胞破坏 白血病病人血尿酸升高 中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞 症状体征血象骨髓象原始细胞占全部骨髓有核细胞的30 以上 一般可作出诊断 但还需进一步作形态学 细胞化学 免疫学 染色体及基因检查等 以确定急性白血病的类型 诊断要点 目的 降低肿瘤负荷 延长生存期 改进生存质量 治疗要点 治疗要点 对症支持治疗化疗中枢神经系统白血病治疗造血干细胞移植细胞因子治疗老年急性白血病治疗 1 对症支持治疗 目的 迅速大量杀伤白血病细胞 达到完全缓解并延长生存期 原则 早期 足量 联合 间歇 阶段 个体化 阶段 2 化学治疗 诱导缓解缓解后治疗巩固强化维持治疗 完全缓解 completeremissionCR CR标准 病人的症状和体征消失 外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞 骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和 5 2 化学治疗 病人能否获得CR是急性白血病治疗成败的关键 白血病常用化疗药物 急淋白血病化疗VP方案 长春新碱 泼尼松VDP方案 长春新碱 柔红霉素 泼尼松VLP方案 长春新碱 门冬酰胺酶 泼尼松VLDP方案 四种药物共同组成 化疗方案 急非淋白血病化疗DA方案 柔红霉素或阿霉素 阿糖胞苷HA方案 三尖杉酯碱 阿糖胞苷HVAP方案 加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗 用全反式维甲酸 三氧化二砷 49 化疗方案 联合化疗药物组合要符合下面三个条件 作用于细胞周期不同阶段 各药物之间有相互协同作用 以最大程度地杀灭白血病细胞 各药物副作用不重叠 对重要脏器损伤较小 缓解后治疗阶段 目的 继续消灭体内残存的白血病细胞 争取无病生存和痊愈方法 化疗和HSCT疗程 诱导缓解治疗达到完全缓解 巩固强化治疗4 6个疗程 每月强化治疗1次 随后开始维持治疗 共计治疗时间1年以上 2 化学治疗 化疗药物不良反应概况 目前临床所应用的化疗药物均缺乏特异性 在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害 化疗成功与否主要取决于两个方面 化疗方案的制定 对不良反应的处理 2 化学治疗 不良反应分类 按毒性发生的系统 影响不良反应发生的因素 2 化学治疗 鞘内注射 氨甲喋呤 地塞米松 阿糖胞苷等脑 脊髓放射治疗应用一定量激素以减轻药物刺激引起的蛛网膜炎 3 中枢神经系统白血病的防治 详见本章第八节 造血干细胞移植 4 造血干细胞移植 层流病房 层流帐 机制 具有促进造血细胞增殖的作用 方法 粒细胞集落刺激因子 G CSF 和粒单集落刺激因子 GM CSF 与化疗同时应用或化疗后应用 5 细胞因子治疗 6 老年急性白血病治疗 男性 35岁 发热 伴全身酸痛半个月 加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热38 5 伴全身酸痛 轻度咳嗽 无痰 二便正常 血化验异常 具体不详 给一般抗感冒药治疗无效 一周来病情加重 刷牙时牙龈出血 病后进食减少 睡眠差 体重无明显变化 既往体健 无药敏史 查体 T38 P96次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 前胸和下肢皮肤有少许出血点 浅表淋巴结不大 巩膜不黄 咽充血 扁桃体不大 胸骨轻压痛 心率96次 分 律齐 肺叩清 右下肺少许湿罗音 腹平软 肝脾未及 化验 Hb82g L 网织红细胞0 5 WBC 5 4 109 L 原幼细胞20 plt 29 109 L 尿粪常规 一 诊断1 急性白血病2 肺部感染 三 诊断依据1 急性白血病 急性发病 有发热和出血表现 查体 皮肤出血点 胸骨压痛 化验 Hb和plt减少 外周血片见到20 的原幼细胞2 肺感染 咳嗽 发热38 查体发现右下肺湿罗音 三 进一步检查1 骨髓穿刺检查及组化染色 必要时骨髓活检2 进行MIC分型检查3 胸片 痰细菌学检查4 腹部B超 肝肾功能四 治疗原则1 化疗 根据细胞类型选择适当的化疗方案2 支持对症治疗 包括抗生素控制感染3 有条件者完全缓解后进行骨髓移植 护理评估 病史 身体评估 实验室及其他检查 护理诊断 有损伤的危险 出血与血小板减少 白血病细胞浸润等有关 有感染的危险与正常粒细胞减少 化疗有关 潜在并发症 化疗药物的副作用悲伤与急性白血病治疗效果差 死亡率高有关 活动无耐力与大量 长期化疗 白血病引起代谢增高及贫血有关体温过高与感染和 或 肿瘤细胞代谢亢进有关口腔黏膜受损与白血病细胞浸润 化疗反应及继发真菌感染等有关营养失调 低于机体需要量与白血病代谢增加 高热 化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关 护理目标 病人能积极配合 采取正确 有效的预防措施 减少或避免出血能说出预防感染的重要性 积极配合 减少或避免感染的发生能说出化疗可出现的不良反应 并能积极应对能正确对待疾病 悲观情绪减轻或消除能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性 体力逐渐恢复 生活自理 护理措施 1 保护静脉1 合理使用静脉2 注射化疗药程序3 联合化疗时 先输刺激性小的 再刺激性大的 1 静脉炎及组织坏死的防护 66 静脉穿刺 注射生理盐水 注射化疗药 拔针 注射化疗药 注射生理盐水 注射化疗药程序 注射生理盐水 化疗药物的刺激性毒性分类 根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果分为发疱剂 指能导致局部组织坏死或腐烂的药物刺激剂 仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物非毒剂 指不易引起组织炎症或坏死的药物 护理措施 2 发疱性化疗药物外渗的紧急处理停止 回抽 评估 解毒 封闭 涂抹 冷敷 抬高 1 静脉炎及组织坏死的防护 护理措施 1 静脉炎及组织坏死的防护 选择PICC 护理措施 口腔黏膜炎纳差 食欲不振烧心 反流恶心 呕吐 2 消化道反应的防护 腹泻便秘黄疸 护理措施 3 脱发的护理 定期检查血象 骨髓象 预防感染 正确用药保护性隔离 WBC绝对值 1 109 L 粒细胞缺乏 成熟粒细胞绝对值 0 5 109 L 的病人预防感染1 呼吸道感染的预防2 口腔感染的预防3 皮肤感染的预防4 肛周感染的预防 护理措施 有感染的危险 4 骨髓抑制的防护 护理对策 给予高蛋白 高热量 丰富维生素的饮食按时查血常规 了解血象下降的情况 遵医嘱给予升血药物 必要时输注全血或成分血WBC小于4 109 L或BPL小于50 109 L时停止化疗WBC小于1 109 L时容易发生感染 须采取保护性隔离措施严重BPL减少 要密切观察病情 预防脑 肺等出血 延长注射后局部按压的时间 静脉注射时止血带不易过紧 时间不易过长 护理措施 严重心悸 气短 心前区疼痛 呼吸困难 心绞痛等 心电图可示各类心律失常 药物 阿霉素 柔红霉素顺铂 氟尿嘧啶等化疗前应了解有无心脏病痛史 做心电图 心脏超声及检查 注意休息 减轻心肌耗氧量 保护心脏延长静脉点滴时间严密观察病情变化 监测心率 节律变化 必要时心电监测 5 心脏毒性的预防与护理 护理对策 化疗前先了解病人有无心脏病病史 查看心电图检查结果 了解心脏情况观察病情 倾听主诉 监测心率 节律的变化 必要时心电监护监测生化相关指标 预防电解质紊乱 血钾失调 钙离子紊乱等 注意休息 减少心肌耗氧量 减轻心脏的负荷 少量多餐 避免加重心脏的负担 反射性地引起心律失常 延长静脉给药的时间 可减少心脏毒性 一旦出现心功能损害 主要治疗方法同一般的心肌病 如卧床 利尿药 强心药等 护理措施 漱口液 厌氧菌感染 可选用1 3 过氧化氢溶液 霉菌感染 可选用1 4 的碳酸氢钠溶液 5 的苏打水 1 2000的洗必泰溶液或口泰溶液 每次含漱时间为15 20min 至少3次 天 若溃疡疼痛严重者可在漱口药内加入2 利多卡因止痛 6 口腔溃疡的护理 护理措施 长春新碱 末梢神经炎 手足麻木感 停药后可消失 左旋门冬酰胺酶 过敏反应 用药前应皮试 7 其他化疗不良反应的防护 过敏反应1 给药前准备好肾上腺素 血压计等抢救用物 2 左旋门冬酰胺酶给药前应给予地塞米松5毫克静推 3 用紫杉醇12小时和6小时前给予地塞米松20毫克口服 苯海拉明50毫克 雷尼替丁50毫克于给予紫杉醇半小时前静推 4 紫杉醇需用非聚氯乙烯和玻璃输液瓶 并通过所连接的过滤器民过滤后滴注 5 给药后应严密观察病情 若出现过敏应及时停药 就地抢救 6 给药得的第一个小时内进行血压监测 每5 10分钟测血压和脉搏并做好护理记录 护理措施 有损伤的危险 出血 活动无耐力 评价 病人能描述引起或加重出血的危险因素 积极采取预防措施 减少或避免了出血 能说出预防感染的重要性 积极配合治疗与护理 未发生感染 能列举化疗的副作用 主动配合治疗 积极采取应对措施 正确对待疾病 悲观情绪减轻并渐消除 能说出活动耐力下降的原因 合理安排休息和饮食 健康指导 疾病预防指导疾病知识指导用药指导预防感染和出血指导心理指导 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 多见 慢性淋巴细胞白血病 少见 慢性单核细胞白血病 罕见 慢粒临床表现 中年多见 男略多于女早期无自觉症状 仅有代谢亢进表现病程 稳定期CP 1 4年 加速期 几月 1至2年 急性变期脾肿大最为突出 慢粒 胸骨中下段压痛 加速期发热 虚弱 进行性体重下降 骨骼疼痛 逐渐出现贫血和出血 脾持续或进行性肿大 对原来治疗有效的药物无效急性变预后极差 往往在数月内死亡 血象 骨髓象 外周血及骨髓中性粒细胞显著增多以中 晚幼和杆状核细胞为主 Ph染色体 90 以上慢粒病人可发现Ph染色体 血液生化 血清及尿中尿酸浓度增高 86 实验室及特殊检查 88 治疗要点 1 羟基脲是目前治疗慢粒的首选化疗药物 2 造血干细胞移植是根治性治疗方法 宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行 3 慢粒急变治疗与急性白血病的治疗方法相似 1 腹部胀痛护理左侧卧位 尽量避免弯腰和碰撞腹部 少食多餐 2 尿酸性肾病护理同 急性白血病 3 用药护理观察有无骨髓抑制 对症处理 89 护理措施 慢粒是最常见的慢性白血病 临床主要表现为脾脏明显肿大 以中 晚幼粒细胞增多为主 90 以上慢粒病人有Ph染色体 慢粒常因急性变而死亡 羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物 造血干细胞移植是根治性治疗方法 护理特色是脾大的护理 90 课堂小结 慢淋临床表现 老年多见 男略多于女 我国少见早期乏力疲倦 食欲降低 消瘦 低热 盗汗 贫血等表现淋巴结肿大突出 首发症状 无压痛 质地中等 可移动 轻至中度脾肿大 轻度肝大 胸骨痛不明显晚期患者可出现贫血 血小板减少 皮肤粘膜紫癜 1 血象 骨髓象 白细胞增多 以类似成熟的小淋巴细胞增多为主 2 细胞遗传学 约50 病人染色体数目及结构异常 3 免疫学检查 多数病人血清蛋白减少 4 淋巴结活检 可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润 92 辅助检查 涂片 慢性淋巴细胞性白血病 1 化学治疗 苯丁酸氮芥 瘤可宁 为首选药物 氟达拉滨对慢淋有特效 2 放射治疗 主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者 3 并发症防治 如抗感染等 4 造血干细胞移植 94 治疗要点 1 贫血护理见本章 贫血护理措施 2 出血护理见本章 常见症状护理要点 3 感染护理见本节 急性白血病护理措施 4 健康指导与本节 慢性粒细胞白血病 的健康指导相似 95 护理措施 本病以慢性淋巴细胞增殖 类似成熟的小淋巴细胞在外周血 骨髓 淋巴结和脾中积聚为特征 淋巴结肿大 较坚实 无压痛 可移动 瘤可宁为首选化疗药物 氟达拉滨对慢淋有特效 96 课堂小结 急性白血病 慢性白血病特征比较 Thankyou 急性白血病 AcuteLeukemia 1 临床表现 贫血 首发 红系正常造血受抑 红细胞生成减少出血 红细胞丢失 急性白血病 AcuteLe