流脑 （2）课件

1 流行性脑脊髓膜炎 meningococcalmeningitis 2 一 概述 3 流行性脑脊髓膜炎 简称流脑由脑膜炎球菌引起化脓性脑膜炎高热 头痛 呕吐 意识障碍皮肤粘膜瘀斑 瘀点和脑膜刺激征等 多见于冬春季 以儿童发病率为高 脑脊液呈化脓性改变 4 属于奈瑟氏菌属形态 存在部位 二 病原学脑膜炎球菌 脑膜炎奈瑟菌 5 脑膜炎球菌纯培养的镜下形态 革兰染色阴性 6 特性 对外界抵抗力较弱 可产生自溶酶 在体外易自溶而死亡 专性需氧菌 生长营养要求高 菌体裂解可释放 为其致病的主要因素 内毒素 7 脑膜炎球菌在血琼脂平板上的菌落特征 8 据荚膜多糖抗原性的不同分为A B C D等共13个血清群 以A B C三群最常见 其中A群为主要流行菌株 占90 以上 菌群分类对流行病学调查 制备菌苗有重要意义 在常见菌群中C群致病力最强 B群次之 Y群最弱 9 三 流行病学 1 传染源带菌者及病人病人作为传染源的意义远不如带菌者带菌者是主要传染源 10 借飞沫经呼吸道直接传播通过日常生活用品间接传播的机会很少密切接触对2岁以下的儿童有重要意义 2 传播途径 11 Sneezecanproducemillionsofdropletsandaerosols 12 3 易感人群 普遍易感 儿童发病率高 感染后可对本群病原菌产生持久免疫力 各群间有交叉免疫 但不持久 特别是6个月 2岁最为常见 13 4流行特征 多发生于冬春季 11 5月 3 4月为高峰 儿童发病率高 6个月至2岁的婴幼儿发病率最高 隐性感染率高 出现典型流脑表现者仅约1 呈周期性流行 3 5年小流行 8 10年大流行 14 四 发病机理与病理 15 1 发病机制 1 细菌致病力人体免疫功能临床类型弱强细菌被消灭无症状带菌者上感症状短暂菌血症强弱败血症 化脑 16 发病机制 2 流脑普通型人体免疫力弱 细菌致病力强病原菌自鼻咽部进入血液通过血脑屏障脑脊髓膜细菌大量繁殖并释放内毒素细菌大量繁殖并释放内毒素败血症化脓性脑脊髓膜炎在败血症期 内毒素作用于在脑膜炎期 内毒素作用于皮肤小血管和毛细血管内皮细胞脑脊髓膜血管内皮细胞局部出血 坏死 细胞 栓塞坏死 水肿 充血 出血 通透性增加皮肤粘膜瘀斑 瘀点颅内压增加头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 17 发病机制 3 暴发型休克型 细菌入血循环并大量繁殖 释放内毒素全身小血管痉挛 血管损伤微循环障碍感染性休克 出血DIC暴发休克型 18 发病机制 4 暴发型脑膜脑炎型内毒素除作用于脑脊髓膜血管外 更主要作用于脑实质引起化脓性炎症和引起脑血管微循环障碍 从而加重脑水肿和颅内高压 严重者出现脑疝 19 2 病理解剖 败血症期的主要病变 血管内皮损害 血管壁炎症 坏死及血栓形成 血管周围出血 皮下 粘膜及浆膜也可有局灶性出血 20 暴发败血症的皮肤及内脏血管有内皮细胞破坏和脱落 血管腔内有血栓形成 皮肤 心 肺 胃肠道及肾上腺皮质等脏器均有广泛出血 21 脑膜炎期主要病变部位 软脑膜和蛛网膜 表现 脑膜血管充血 出血 炎症和水肿引起颅内压增高 22 后期大量纤维蛋白 中性粒细胞及血浆脑脊液混浊外渗颅底部炎症 粘连颅神经损害 出现相应的临床表现 23 暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质 脑组织坏死 充血 出血及水肿颅内压明显增高 严重者可发生脑疝 24 五 临床表现 潜伏期1 7日 一般为2 3日 依据病情分为4个临床类型 普通型暴发型轻型慢性型 25 一 普通型最常见 占全部病例的90 以上 按病情发展经过可分为4期 前驱期 上呼吸道感染期 败血症期脑膜炎期恢复期 26 1上呼吸道感染期 前驱期 持续1 2天 多数病人症状不明显 20 30 的患者可有低热 咽痛 鼻咽部粘膜充血和分泌物增多等上呼吸道感染症状 鼻咽试子培养可分离出脑膜炎球菌 27 2败血症期持续1 2天 有以下表现 1 全身毒血症状 寒战 高热等 2 全身皮肤粘膜瘀点或瘀斑为本期主要而显著的体征 3 少数患者可出现脾肿大 10 患者可出现口唇疱疹 28 29 30 31 32 33 3脑膜炎期持续2 5天 除败血症期的表现外 主要是中枢神经系统症状 剧烈头痛 频繁呕吐 不同程度的意识障碍 抽搐及脑膜刺激征阳性 克氏征 布氏征 颈项强直 34 4恢复期持续1 3周 病人体温逐渐下降至正常 皮肤瘀点瘀斑消失 症状逐渐好转 神经系统检查正常 35 二 暴发型起病急骤 病情凶险 病死率高 儿童多见 败血症休克型脑膜脑炎型混合型 36 1 败血症休克型 高热 严重者体温不升 伴严重的中毒症状 全身皮肤粘膜广泛的瘀点 瘀斑 且迅速扩大融合成大片伴中央坏死 循环衰竭为本型突出的特征 易并发DIC 该型脑膜刺激征大都缺如 脑脊液大多澄清 细胞数正常或轻度增加 血及瘀点培养多为阳性 37 坏死性紫癜 炎性血管内血栓形成 皮肤深部溃疡 38 2 脑膜脑炎型 高热及严重的中毒症状 脑水肿 颅压增高及脑实质损害的临床症状明显 严重脑水肿可发生脑疝 常见枕骨大孔疝 39 3 混合型以上两型临床表现同时或先后出现 病情最重 病死率极高 40 1 多见于流行后期 病变轻微2 临床症状轻3 脑脊液多无明显改变4 咽培养或瘀点涂片可发现病原菌 三 轻型 41 四 慢性败血症型少见 多发生于成人 易误诊及漏诊多次 42 六 实验室检查1 血常规2 脑脊液 43 作脑脊液检查时应注意以下几点 1在发病开始1 2日或败血症休克型病人 脑脊液检查除颅压可增高外 其他检查可无明显改变 2脑脊液检查应在使用抗菌药物前进行 以免影响检查结果 3腰椎穿刺要小心 注意防止脑疝的发生 44 3 细菌学检查阳性是确诊的依据涂片检查 皮肤瘀点阳性率70 80 脑脊液沉渣阳性率60 70 细菌培养 血培养脑脊液培养 45 4 血清免疫学检查特异性抗原有助于早期诊断特异性抗体需双份血清 不能作为早期诊断方法5 其他RIA法检测脑脊液 2微球蛋白鲎溶解物试验 46 七 并发症与后遗症 1 并发症 化脓性迁徙性病灶 中耳炎 化脓性关节炎 肺炎 脓胸 心内膜炎 心包炎等 继发感染 肺炎最常见 其他有褥疮 尿道感染等 47 脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害 动眼肌麻痹 视N 听N 及面N损害肢体运动障碍 失语 脑积水 硬膜下积液等 48 2 后遗症常见有 耳聋 失明 动眼神经麻痹 肢体瘫痪 智力减退 精神异常 脑积水等 49 八 诊断及鉴别诊断 50 一 诊断 51 诊断流行病学资料临床的症状 体征实验室检查细菌学检查阳性 52 诊断 流行病史冬春季发病 2 4月为高峰 1周内有流脑病人密切接触史 或当地有本病发生或流行 既往未接种流脑疫苗 53 诊断 一 疑似病例1 有流行病学史2 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现 54 诊断 二 临床诊断病例1 有流脑流行病学史 2 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现 3 伴有皮肤粘膜瘀点 瘀斑 或虽无化脑表现 但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点 瘀斑 55 诊断 三 确诊病例疑似或临床诊断基础上 具有下述任一项者作为确诊病例 1 病原学 涂片 革兰阴性肾形双球菌 培养 脑膜炎奈瑟菌阳性 或检测到脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断 2 免疫学 急性期脑脊液 血液检测到特异性多糖抗原 或恢复期血清流脑特异性抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高 56 二 鉴别诊断 57 鉴别诊断1与其他细菌引起的化脓性脑膜炎鉴别 2结核性脑膜炎 3流行性乙型脑炎 58 鉴别诊断各型脑膜炎的脑脊液比较 59 九 治疗 60 治疗 1 普通型 一 病原治疗及早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物 61 抗菌药物根据通过血脑屏障的能力 抗菌药物分三类 1 能通过正常血脑屏障的抗菌药物 氯霉素 磺胺嘧啶 复方磺胺异嗯唑 甲硝唑 2 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 美洛培南 万古霉素 磷霉素 氟喹诺酮类 3 不能通过血脑屏障抗菌药物 氨基糖苷类 多粘菌素 大环内酯类 四环素类和克林霉素 在选择药物时 必须充分考虑到这些特点 62 治疗 1 普通型1青霉素G首选 成人 800万u 次ivgttq8h 儿童 20 40万u kg 天 分3次静脉滴注 疗程5 7天 2头孢菌素类头孢噻肟成人2 6g 天 儿童50mg kg 天 ivgttq6h 头孢曲松成人2g 次 儿童50 100mg kgivgttq12h 疗程7天 63 治疗 2 普通型 二 一般治疗呼吸道隔离 卧床休息 加强护理 能进食者以流质为宜 注意水 电解质平衡 三 对症治疗高热降温 颅内高压降压 64 耐药监测情况 1 A群和C群对SMZCO和环丙沙星 左氧氟沙星均有较高的耐药 尤其C群对SMZCO耐药率为100 对环丙沙星和左氧氟沙星为72 7 故不能作为预防用药 预防用药可选用米诺环素 阿奇霉素 利福平 药敏显示脑膜炎球菌对此敏感 65 耐药监测情况 2 目前国内对治疗用药青霉素 氨苄青霉素 美洛培南 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素敏感 未发现耐药株 但国外 西班牙 开始出现对青霉素耐药株 66 治疗 3 暴发型休克型病原治疗 以青霉素G为首选 抗休克治疗 扩容纠酸 血管活性药物 654 2 0 3 0 5mg kg 次 可1 0mg kg 次 10 15分钟一次 多巴胺 肾上腺皮质激素 重症短期使用3天以内抗DIC治疗 出血明显 血小板减少 肝素每次0 5 1mg kg 4 6小时重复一次 保护重要脏器 67 治疗 4 暴发型脑膜脑炎型尽早抗菌治疗 青霉素 三代头孢等 防治脑水肿 脑疝 及时脱水降颅压 20 甘露醇和50 GS肾上腺皮质激素 重症短期使用呼吸衰竭 吸氧 脱水 保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂尽早气管切开及应用人工呼吸器高热及惊厥 物理降温与药物降温 及早使用镇静剂 68 十预防 69 1 隔离治疗病人2 搞好环境卫生 保持室内空气流通3 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗药物预防 对密切接触SMZco2g d 儿童50 100mg kg d 3天