抗抑郁药在消化科的应用课件

抗抑郁药在消化科的应用 功能性胃肠疾病的发生发展过程中心理因素往往占居重要地位 1 功能性胃肠病 Functionalgastrointestinaldiscorders FGIDs 是一类具有消化道症状而不能用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病 肠易激综合征 IBS 和 功能性消化不良 FD 是功能性胃肠疾病中常见的综合征 1 朱丽明 2003年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编 在消化系统常见疾病中 功能性胃肠疾病与抑郁 焦虑有密切的联系 两者可以互为因果1 世界范围的调查表明 在各种慢性躯体病患者中 约四分之一到三分之一伴有抑郁情绪2 1 马崔 现代消化及介入诊疗杂志1999年 第4卷 功能性胃肠病专辑 42 44 2 KatonWayneetal Depressionandchronicmedicalillness JClinPsychiatry1990 51 6 3 11 脑 肠轴失调 抑郁与消化不良相互影响的机制 中枢神经系统抑郁 焦虑 肠神经系统 自主神经系统 感觉异常动力障碍 消化不良症状 胃排空迟缓胃电图 顽固的消化不良症状 对病人的生理心理健康 产生明显的不良影响 使病人处于焦虑 抑郁状态 导致脑肠轴的功能失调 又会加重消化不良症状 肥大细胞 5 HT 肠神经系统的重要调节因子 5 HT 抑郁 消化道症状 中枢神经系统 肠神经系统 肠道5 HT对胃肠功能具有重要的调节作用 肠嗜铬细胞 EC 或肠肌间神经丛的5 HT神经元分泌合成肠道5 HTEC细胞分泌的5 HT广泛的到达胃肠道和血液 将恶心和胃肠不适等感觉传入中枢 并介导胃的巨大移行收缩肌间神经丛分泌的5 HT介导快速和慢速的兴奋性神经传导 参与胃肠动力的调节 1 Naturwissenschaften1953 40 318 319 2 PharmacolRev1954 6 425 487 3 Science1965 149 197 199 4 ScandJGastroenterol1985 20 163 169 5 BiogenicAmines1988 5 297 306 6 JPhysiol Lond 1954 126 248 254 7 JCellSci1985 73 187 206 8 AlimentPharmacolTher2004 20 Suppl7 3 14 肠道分泌的5 HT作用靶点 小鼠回肠EC细胞 肠嗜铬细胞 的电镜照片 可以看到在基底细胞质中黑色的含有5 HT的贮藏粒明显聚集 5 HT被释放到固有层疏松的结缔组织间隙内 并且与神经纤维相连 在与这些神经表达的5 HT3或5 HT1P受体作用后 通过SERT介导 5 HT被吸收到肠上皮细胞内 并被代谢灭活 作用于外源性神经 将恶心和胃肠不适等感觉传入中枢作用于初级传入神经元 启动蠕动和分泌反应 并介导胃的巨大移行收缩 1 ProcNatlAcadSciUSA1986 83 9799 803 2 AlimentPharmacolTher2007 32 289 2953 JNeurosci2000 20 3295 3309 4 LifeSci2002 71 1313 1319 肠道5 HT影响胆碱能神经作用 从而对胃肠分泌及运动发挥作用 GASTROENTEROLOGYVol 132 No 1 抑郁障碍发生率与IBS 抑郁障碍在IBS患者中发生率显著增加 PaeCUetal JClinPract2007 61 10 1708 1718 抑郁障碍在IBS中的发生机制 1 5 HT与5 羟色胺载体 SERT 缺失 SERT 5HT PaeCUetal JClinPract2007 61 10 1708 1718 抑郁障碍在IBS中的发生机制 2 脑肠轴反应性过高 内脏刺激知觉紊乱 对事件感知错误 改变肠道反射性反应 PaeCUetal JClinPract2007 61 10 1708 1718 抗抑郁治疗与功能性消化不良 大型系统性回顾分析 13项研究1717例FD患者抗焦虑或抗抑郁治疗 JCastroenterology2005 40 1036 1042 抗抑郁药物可有效改善IBS肠道症状 Gut2009 58 367 378 常用的抗抑郁药 SSRI 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西肽普兰 氟付沙明 SNRI 文拉法辛 度洛西汀 SSRN 瑞美隆 其他 黛力新 曲唑酮等 SSRI类药物治疗伴抑郁IBS的基础 可能的机制可能改善肠功能和肠动力具有一定的镇痛作用能促使患者的情感记忆朝积极方向发展 PaeCUetal JClinPract2007 61 10 1708 1718 SSRI对IBS症状改善数据更佳 SSRI TCA Gut2009 58 367 378 SSRI 有效改善消化道功能 降低食管高反应性增加胃肠收缩性 增加胃肠顺应性 减少对食物的应激反应降低肠道高反应性 1 AlimentPharmacolTher2006 23 365 370 2 Gut2009 58 367 378 3 AlimentPharmacolTher2006 23 265 274 4 AlimentPharmacolTher2010 32 289 295 TCA 前体 SSRI对5 HT调节 突触前5 HT神经元 SSRI类药的受体机制 StahlSM JClinPsychiatry1998 SNRI抗抑郁药的作用机制 尽管某些行为或情绪很明确地归5 HT或者NE调控 但抑郁的很多症状却分不清是因为哪种递质缺乏导致的抑郁的这些症状可能对5 HT有反应 也可能对NE有反应 我们事先不可能知道哪个病人对哪种神经递质更敏感 5 羟色胺和去甲肾上腺素的功能 SNRI临床痊愈率较高 可能与多重作用机制有关 5 HT和NE在抑郁症治疗中的作用 DelgadoPL In KasperS etal eds HandbookofDepressionandAnxiety 2003 387 414 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 HAM D分项评分增加 P 001 色胺酸缺乏vs儿茶酚胺缺乏 专心 兴趣 精力 迟滞 情绪 焦虑 色胺酸缺乏 5 HT n 79 儿茶酚胺缺乏 NE DA n 44 AMPT alpha methylparatyrosine TCA 前体 去甲肾上腺素 情绪易激惹 5 HT对NE和DA释放的调节 突触前5 HT神经元 突触前NE神经元 StahlSM EssentialPsychopharmacology NeuroscientificBasisandPracticalApplications 2000 254 NE神经元对5 HT释放的调节 5 HT神经元 NE神经元 踩5 HT加速器 松开5 HT制动闸 突触前的 2自调受体 突触后的 2自调受体 1受体 2拮抗剂 NE阻滞可增加DA功能 33 正常NE扩散 33 NE转运体被阻滞 NE扩散增加 B C 正常的DA扩散范围 33 33 B 前额叶皮质内阻滞NE转运 A 前额叶皮质内正常的DA释放 前额叶皮质内的NE转运体被阻滞 导致突触间隙内NE增加 扩散范围也增加 NE神经元 StahlSMetal EssentialPsychopharmacology NeuroscientificBasisandPracticalApplications NewYork NY CambridgeUniversityPress 2008 545 前额叶皮质内DA转运体极少 因此多巴胺可扩散至突触间隙外 在较大半径内发挥其作用 DA神经元 C 前额叶皮质内阻滞NE转运 NE转运体也吸收DA 当NE转运体被阻滞 也可使突触间隙内DA扩散范围增加 正常的DA扩散 NE转运体阻滞可增加DA的扩散 其他类抗抑郁药 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂 27 左洛复 文拉法辛西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀 CYP1A2 CYP2D6 CYP2C9 10 CYP2C19 CYP3A3 4 无或极小的影响 150 该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时 增加后者血浆浓度水平的百分比 美国门诊抑郁诊治指南第二版中对于抗抑郁药对P450酶影响的比较 SecondEdition OutpatientManagementofDepression AGuideforthePrimary CarePractitioner 抗抑郁药的治疗原则 足量足疗程个体化治疗 赛乐特剂量与使用方法 规格 20毫克 片 10片 盒使用方法 每日一次20毫克开始3 4天可10毫克 日 无明显副反应后加至20毫克 日 左洛复剂量与使用方法 规格 50毫克 片 14片 盒使用方法 每日一次50毫克根据病情可增加至100毫克 百忧解剂量与使用方法 规格 20毫克 片 28片 盒使用方法 每日一次20毫克维持治疗剂量为20毫克建议早餐后立即服用 西普妙剂量与使用方法 规格 20毫克 片 14片 盒使用方法 每日一次20毫克维持治疗剂量为20 30毫克建议早餐后立即服用 欣百达剂量与使用方法 规格 60毫克 片 14片 盒使用方法 每日一次60毫克维持治疗剂量为60毫克建议早餐后立即服用 怡诺思剂量与使用方法 规格 75毫克 片 14片