弥散性血管内凝血30429幻灯片

弥散性血管内凝血 概念 弥散性血管内凝血 DIC 是由于致病因素诱发产生促凝物质 导致全身微血栓形成 凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进 引起全身出血及微循环衰竭的临床病理综合征 病因 1 感染性疾病 细菌感染败血症 内毒素血症 病毒性肝炎 流行性出血热2 恶性实质肿瘤 急性白血病等 脑 肺 消化系及泌尿系癌 转移癌 恶性葡萄胎等3 病理产科 胎盘早剥 羊水栓塞 宫内死胎 妊娠中毒症 流产术4 血液病 白血病 溶血 红细胞增多症等5 手术及创伤 大面积挫伤或烧伤 挤压综合症 大手术 器官移植6 其他疾病 内毒素休克 严重出血或过敏性休克 心肌梗死 异型输血 巨大海棉状血管瘤 肾小球肾炎 类风湿关节炎 临床表现 临床表现 1 出血 为自发性 多发性出血 部位广泛 最常见是皮肤 税膜出血 可有瘀点 瘀斑 甚至血肿 注射针周见淤斑 创口可渗血不止 病理产科阴道出血且血液木凝 其次为内脏出血 如胃肠道出血 血尿 咯血等 甚至颅内出血 2 休克 表现为血压下降 肢体湿冷 少尿 呼吸困难 发组及神志改变等 休克程度与出血量常不成比例 可与DIC形成恶性循环 3 微血栓所致 的多脏器功能衰竭表现为皮肤出现坏死性淤斑 急性肾衰竭 ARDS 肝功能障碍 意识障碍 颅内高压综合征等 4 微血管病性溶血 溶血血流通过小血管时红细胞受损 可表现为进行性贫血 贫血的程度与出血量不成比例 一般黄疽较轻微 外周血检查可见破碎红细胞 诊断要点 1 诊断标准1 临床表现1 存在易引起DIC的基础疾病 2 有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状 体征 如皮肤 皮下 部膜栓塞性坏死及早期出现的肺 肾 脑等脏器功能衰竭 抗凝治疗有效 实验室检查指标 1 主要诊断指标 同时有下列3项以上异常 血小板 100X10 L或进行性下降 如为肝病 白血病患者则血小板 50X10 L 血浆纤维蛋白原 FIB 含量wtl sg L或进行性下降 或to4g L 白血病及其他恶性肿瘤则wt1 sg L 肝病则rtl og L 3P试验阳性或血浆FDP 20mg L 肝病时FE 60mg L 或D一二聚体水平升高或阳性 凝血酶原时间 PT 缩短或延长3秒以上 肝病患者延长5秒以上 或活化部分凝血活酶时间 APT I 缩短或延长IO秒以上 2 疑难或特殊病例应行下列相关检查 应有下列一项以上异常 纤溶酶原 PLG 含量及活性降低 抗凝血酶 AT 含量 活性及VWF水平降低 不适用于肝病 血浆F硼 C活性wt50 需与严重肝病所致的出血鉴别时有价值 血浆凝血酸抗凝血酶复合物 TAT 或凝血酶原碎片1 2 F 水平升高 血浆纤溶酶一纤溶酶抑制物复合物 PIC 浓度升高 血 尿 纤维蛋白肽A FPA 水平增高 鉴别诊断 鉴别诊断应注意与重症肝炎 血栓性血小板减少性紫癫 TTP 原发性纤维蛋白溶解亢进症 原发性纤溶亢进症 相鉴别 治疗方案和原则 治疗基础疾病及消除诱因如控制感染 治疗肿瘤 产科及外伤处理 纠正缺氧 缺血及酸中毒等 2 抗凝治疗抗凝治疗是终止DIC病理过程 减轻器官功能损伤 重建凝血一抗凝平衡的重要措施 一般认为 DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下 与凝血因子的补充同步进行 1 肝素治疗 可选用 肝素销 急性DIC10000 30000U d 一般15000U d左右 每6小时用量不超过5000U 静脉滴注 根据病情可连续使用3 5天 低分子肝素二常用剂量为75 150IUAXa 扰活化因子X国际单位 吨 山 一次或分两次皮下注射 连用3 5天 2 其他抗凝及抗血小板药物 可选用复方丹参注射液 低分子葡萄糖着 AT 廖氯匹定 ticloPidine 双喷达莫等 治疗方案和原则 3 补充血小板及凝血因子适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和已进行病因及抗凝治疗 DIC未能得到良好控制者 可酌情选用新鲜血浆 血小板是液 纤维蛋白原 在严重肝病合并DIC时可能需要用凝血因子w 凝血酶原复合物 4 纤溶抑制药物一般宜与抗凝药同时应用 适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制 并有明显纤溶亢进的临床及实验室证据 或DIC晚期继发性纤溶亢进已成为迟发性出血的主要原因的患者 常用6一氨基己酸 EACA 对孩基辛胺 PAMBA 氨甲环酸等 5 溶栓疗法主要用于DIC后期 脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者 可试用尿激酶或t PA 6 其他治疗肾上腺皮质激素 在基础疾病需糠皮质激素治疗 脓毒症休克并DIC经抗感染治疗已有效 肾上腺皮质功能不全等情况可以应用 山英若碱 有助于改善微循环及纠正休克 在DIC早 中期可应用 处置 1 DIC患者必须收入急诊或ICU抢救治疗 或按病因在专科加强监护抢救治疗 2 全面监护生命体征 基础疾病状态 3 动态监测血常规 出凝血功能 血纤维蛋白原和3P试验 4 原发与基础疾病的治疗 注意事项 1 肝素使用的指征 DIC早期 高凝期 血小板及凝血因子呈进行性下降 微血管栓塞表现 如器官功能衰竭 明显的患者 消耗性低凝期但病因短期内不能去除者 在补充凝血因子情况下使用 2 下列情况下应慎用肝素 手术后或损伤创面未经良好止血者 近期有大哈血的结核病或有大量出血的活动性消化性溃疡 蛇毒所致的DIC DIC晚期 患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进 3 肝素应用的血液学监护最常用者为APTT 正常值为 40士5 秒 肝素治疗使其延长60 100 为最佳剂量 如用凝血时间 CT 作为肝素使用的血液学监测指标 不宜超过用分钟 肝