前列腺癌骨转移.doc

前列腺癌骨转移前列腺癌骨转移的症状癌细胞有很强大的转移能力，其中前列腺癌骨转移就比较常见。而且前列腺癌骨转移症状还是比较明显的，只要我们了解就能够及时的发现。前列腺癌骨转移症状晚期时的表现是食欲不振、消瘦、乏力等。前列腺癌除发生于前列腺被膜之内造成局部症状外，最重要的是转移到全身其它部位，对生命造成严重威胁。常见的转移部位为淋巴结、骨骼及内脏，和前列腺癌骨转移症状。任何骨骼均可被侵犯，常见的转移部位是盆骨、腰椎、股骨，其次是肋骨、胸椎及颅骨等。前列腺癌骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更明显，甚至发生病理性骨折或截瘫。内脏转移可出现肝脏肿大、呼吸困难、咳血;脑转移可导致神经功能障碍。其他有皮下转移性结节，髂窝淋巴结肿大压迫髂静脉出现下胶水肿，腹主动脉旁淋巴结肿大压迫输尿管或局部病变浸润输尿管口，引起一侧或两侧输尿管梗阻，出现腰痛，甚至肾功能受损、少尿、无尿。晚期患者前列腺癌骨转移症状全身情况恶化，食欲不振、消瘦、乏力、贫血，出现恶液质。骨骼转移依次为骨盆、腰椎、骶骨、胸椎、肋骨。胸腰椎转移时，可引起脊髓压迫。癌分化愈差，骨骼转移愈多。骨转移灶多表现为成骨性改变，但也有溶骨性或混合型改变者。内脏转移主要是肺、肝和肾上腺，以肺转移多见，但临床上一般无症状。前列腺癌骨转移的治疗 前列腺癌骨转移的治疗分两种情况，一种是初次发现肿瘤的患者就有骨转移，这类患者可能对内分泌治疗反应较好；另外一种是肿瘤治疗过一段时间，已经对内分泌治疗不敏感，发展到激素非依赖或者激素难治期前列腺癌，出现骨转移。对于后者前列腺癌骨转移的治疗目的主要是缓解骨痛、预防和降低骨相关事件的发生，提高生活质量，提高生存率。目前针对前列腺癌骨转移以及骨痛治疗的主要目的为控制疼痛症状，预防和治疗并发症以及改善患者生活质量。临床中可以选择的方法有多种，包括：（1）针对症状的镇痛药物治疗；（2）针对肿瘤的内分泌治疗和化疗；（3）针对骨转移的特异性治疗，如放射治疗、放射性核素治疗和二磷酸盐治疗；（4）试验性治疗方法，如免疫治疗和基因治疗；（5）上述多种方法综合应用。以下对放射治疗、骨科干预以及镇痛药物治疗等作简要综述。 前列腺癌骨转移的放射治疗哪些情况可进行放射治疗？放射治疗的方法有哪些？放射治疗缓解骨痛的作用机制可能为：（1）控制肿瘤生长，缩小骨转移灶体积；（2）抑制肿瘤细胞介导的炎症反应；（3）直接抑制破骨细胞活性；（4）刺激宿主免疫反应；（5）可能干扰神经纤维对疼痛感觉的传导。前列腺癌骨转移的放射治疗指征包括骨痛、发生病理性骨折高风险转移灶、脊髓压迫所致神经系统并发症等.放射治疗可使大多数患者的骨痛症状得以缓解，对多项前瞻性研究结果进行荟萃分析显示，各种放疗方案的总体治疗反应率为65%-100%，但疼痛完全消失的患者约为50%。延长放射治疗疗程可以提高骨痛缓解率，但对于预期生存期不长，一般状况较差的骨转移癌患者很难实现。通常的选用方案为外照射放疗和半身放疗等。(一)局部外照射放疗局部外照射治疗的应用指征为局部骨痛患者，骨转移部位少于4个，通常没有内脏实质器官转移。其它特异性指征还包括急性脊髓压迫和发生病理性骨折风险极高的负重骨骼（如股骨）转移灶。局部放疗可以在门诊进行。局部外照射放疗应用直线加速器或者钴60。放疗方案可以为单次照射也可以分散剂量，进行分次照射。放射治疗的方案很不统一。常用单次照射的放疗剂量为8-10Gy，分次照射的剂量为400cGy5（总剂量2000cGy）或者600cGy2或3（总剂量为1880cGy或者1200cGy）接受外照射放疗4周后有69%骨转移癌患者骨痛缓解，8周后有80%患者骨痛缓解，而且骨痛缓解期能维持3个月的患者占70%，维持6个月的患者占37%，维持12个月的患者为21%。在总剂量为2Gy的分次照射患者中有73%的患者骨痛症状完全消失。（二）半身放射治疗半身放疗是一种广野外照射放射，临床应用指征为骨转移灶数量超过4个。由Fitzpatrik等首先运用的治疗方法，采用单次照射500-1000cGy治疗140例症状性骨转移患者，在缓解疼痛方面非常有效且副作用较小。后来众多研究提示半身放疗的典型剂量为上半身600cGy，躯干或下半身800cGy，单次或者间隔24-48小时分两次外照射。根据疼痛的严重程度，可以在间隔4-6周后先后进行上半身和下半身放疗。总剂量为600-1000cGy的半身放疗可以在治疗48小时后产生缓解骨痛效果，维持时间为15周。有80%患者的骨痛症状有所减轻，30%的患者骨痛症状完全消失。由于半身照射后患者生存期短，约50%67%患者在死亡前无症状复发。半身放疗的副作用主要为骨髓抑制、恶心、呕吐、放射性肺炎、皮肤病变及脱发等，严重程度与放射剂量相关。（三）放疗联合其它治疗外照射放疗除了能预防病理性骨折以外，还可以作为骨科手术干预的辅助治疗，可以降低骨破坏。对于神经受压迫的患者还能增加患者对皮质激素的反应率。骨科干预骨骼的强度依赖于骨质的强度和结构的稳定，溶骨性骨转移破坏两者，而成骨性骨转移只影响后者。转移到负重骨骼的肿瘤灶可能会导致病理性骨折，压迫脊髓和神经，引起局部疼痛和功能障碍。骨科干预的目的是：（1）控制疼痛；（2）预防或治疗病理性骨折；（3）缓解或者防止脊髓和神经症状；（4）提高生活质量。长骨骨转移灶具有下述放射学和临床特征的情况需要接受预防性的外科手术内固定：（1）骨骼髓内溶骨性病变达到或者超过骨骼横断面积的50%；（2）溶骨性病变涉及骨皮质的长度等于或者超过该骨横断面直径或者绝对轴向长度大于2.5厘米者。对于脊椎转移癌，Harrinton等根据脊柱破坏程度及有无明显的神经症状，将脊柱转移性肿瘤分为5级，可供临床参考：（1）没有明显的神经症状；（2）骨受累但没有脊柱骨折或脊柱不稳定证据；（3）有神经症状但无骨骼受累证据；（4）有骨折引起的疼痛，没有明显神经损害的证据；（5）有明显的神经症状伴骨折。建议1-3级患者给予非手术治疗，而4、5级患者适合手术治疗。标准治疗方法是对发生病理性骨折的长骨进行内固定，髓内钉是最常用的长骨内固定方法。对于预防性内固定患者，应该辅助进行放疗，以控制肿瘤的生长，降低骨破坏的程度。对适宜的脊柱转移灶患者进行外科减压，恢复脊柱稳定性，也可以联合放疗。外科减压可采用后入路、前入路及前后联合入路行病灶切除并进行脊柱固定术。对那些截瘫或进展迅速的严重神经损伤患者，首选治疗是外科减压，并辅助皮质类固醇治疗。镇痛药物治疗骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。骨痛是前列腺癌骨转移引起人们注意的主要原因。大多数在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛。大多数脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至1天到长达数年不等。骨痛可以发生在全身各部位，80%发生在脊椎骨。骨痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧，顾虑重重。骨痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。有病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到叩击痛。在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。骨痛包括骨局部疼痛，放射到周围组织，牵扯性痛，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。少数患者发生脊髓或马尾压迫症。世界卫生组织（WHO）在1989年制定了疼痛治疗指南，也适用于前列腺癌骨转移患者。镇痛治疗必须符合这一指南，规律服药（以预防疼痛），按阶梯服药：从非甾体镇痛药至弱阿片类，再至强阿片类药物的逐级上升，还要进行适当的辅助治疗（包括内分泌治疗、放疗、化疗、手术等）。只要正确遵循该方案的基本原则，相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。对骨转移性癌痛，要进行认真评估，分析确定疼痛的性质、程度，有针对性地给予药物。对于单纯的骨转移性癌痛，可给予大剂量的非甾体抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素的合成，常能获得疗效。总结前列腺癌骨转移所致骨痛症状很常见，不予治疗将严重降低患者的生活质量。根据患者具体情况选择适宜的单一或者联合治疗方案，以提高患者的生活质量。人参皂苷Rh2前列腺癌治疗新里程碑 前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。前列腺癌绝大多数发生在腺体外周的腺泡腺管上，最多位于后叶，但两侧叶亦偶有发生。前列腺癌一般可分：1、潜伏型：小而无症状，不转移，常见于尸检；2、临床型：局部症状明显，侵犯明显，而转移较晚；3、隐蔽型：原发病灶小，不易被发现，但常有早期广泛转移。前列腺癌可通过局部侵润、淋巴和血行途径转移到任何部位，可发现于早期病灶查出前，但一般多见于晚期。淋巴转移最常累及闭孔及骼内淋巴结，但胳外、胳总、主动脉旁和锁骨上亦可发生。血运转移系统从前列腺静脉经阴茎深静脉通向脊椎静脉系统可达腰椎和骨盆。 关于前列腺癌的病因，大量临床资料提示与性激素有关。与循环中雌激素与雄激素的比例失调有关，特别是雄激素的变化。同时也有研究认为，高脂肪摄入、环境污染、淋球菌感染后的发病率也可增高。最近有英国学者发现过量饮用咖啡和酒类与前列腺癌的发生亦有关。 人参单体皂苷Rh2生物作用专一,具有较强的抗癌活性,无明显的毒副作用,是理想的抗前列腺癌药物,其潜在的抑癌作用已经引起亚洲许多国家科研部门的重视。细胞凋亡是由于内外环境变化或死亡信号触发以及在基因调控下所引起的细胞主动死亡过程,这一过程对消除机体内老化细胞及具有潜在性异常生长的细胞,以及保持机体处于稳态起着重要的作用。有文献报道, 人参皂苷 Rh2可通过降低PKC活性、降低c-myc表达、产生ROS(活性氧簇)、激活caspases等多种途径诱导细胞凋亡。许多引发凋亡的刺激通过源于细胞表面的死亡受体/配体的外源性途径和来自线粒体释放细胞色素C的内源性途径激活caspases。Finucane等研究发现Bax异位表达诱导凋亡时伴有细胞色素C的早期释放和caspase的激活。同时,激活的caspases诱导内源性死亡信号通路开放,细胞色素C由线粒体释放,随后凋亡活化因子1(APAF-1)、caspase-9形成凋亡体导致下游caspases效应器caspase-3和caspase-7活化。GRIM-19基因是GRIMs新家族成员之一,2000年由Angell等应用反义基因敲除的方法分离发现,其过度表达可增加IFN/RA诱导的乳腺癌细胞凋亡率。GRIM-19为一小核蛋白,定位于人染色体19p13.1,是线粒体复合体I组成成分,主要位于线粒体内膜上。吉林大学和美国马里兰大学医学院进行合作，重点观察了人参皂苷Rh2诱导PC-3M细胞凋亡过程中GRIM-19基因和蛋白表达与RT-PCR结果一致,呈成功表达。收集转染细胞, RT-PCR结果显示hER的表达明显增加。吉林大学周桂华等人进行细胞周期的分析。结果发现，用不同浓度的人参皂苷Rh2处理后，PC-3M细胞的3H-TdR掺入量明显少于对照组（P 0 .01），其作用随着药物浓度的增大而增强；人参皂苷Rh2可使P