苹果汁营养对改善学龄儿童血清碱性磷酸酶影响评价

苹果汁营养对改善学龄儿童血清碱性磷酸酶影响评价 碱性磷酸酶是广泛分布于人体各脏器器官中，其中以肝脏为最多其次为肾脏，骨骼、肠、和胎盘等组织。血清碱性磷酸酶主要来自肝脏和骨骼。生长期儿童血清内的大多数来自成骨细胞和生长中的骨软骨细胞，少量来自肝。骨源性碱性磷酸酶(BALP)是由成骨细胞合成的, 当小儿体内维生素D 缺乏时, 骨钙化不足, 成骨细胞活跃, BALP 活性上升, 其改变先于影像变化1，可以直接反映成骨细胞的活性或功能状况。我国目前用于佝偻病临床诊断的主要依据为临床病史症状，体征，血生化和影像的诊断，而佝偻病是一种特殊的营养代谢性疾病，它的发病是一个由维生素D缺乏到出现骨骼变形的渐进过程，大量研究证实，骨源性碱性磷酸酶(BALP)是反映骨代谢的最好生化指标2。BALP测定比血Ca2+ 、AKP、X线检查对佝偻病早期诊断更有价值，并且BALP测定仅取外周血20l,检查方法简单,结果可靠3，是近年来主要用于小儿佝偻病早期诊断和亚临床鉴别的特异性参考指标。合理的测定BALP有助于早期诊断佝偻病4，为早期发现佝偻病提供了科学的诊断依据，对指导临床治疗有很大临床意义。儿童的营养状况是衡量整个人群营养状况的最敏感指标，也是人口素质的基础，是衡量一个国家卫生事业发展状况的基本要素。国际社会已将儿童营养工作作为关系人类生存与发展的重要问题给予关注。而在我国5岁儿童生长迟缓率为14.3，经济越不发达地区，儿童生长迟缓率越高5。农村儿童的生长迟缓率和低体重率仍然较高，是城市儿童的24倍；尤其是在四类农村地区，15岁儿童中约1/3表现为生长迟缓，1/6表现为低体重。贫困地区儿童贫血、VA缺乏仍然比较严重6。对于学龄儿童，正处于生长发育的快速时期，需要各种营养物质，当它们供给不足或比例失衡时，容易造成营养不良，并对其成年以后的健康造成一定的危害。除了生理上的健康之外，儿童营养不良还可能会导致精神上的健康隐患，如缺乏情绪控制能力、理解能力下降、缺乏人际沟通的能力和自闭7。营养不良还会造成儿童认知能力（注意力、记忆力）下降，思维不活跃，创造性思维水平低，对外在环境适应性差，抗学习疲劳的能力下降，很难激发强烈的学习动机8。所以研究如何能简单高效的改善儿童营养不良问题是十分有必要的。 苹果作为全球仅次于柑橘的第二大水果，产量高，分布广，含有多种对人体健康有益的营养物质。目前为止，中国是世界上最大的苹果生产和消费国，我国苹果产量占世界总产量的三分之一以上，苹果已逐渐成为国人的必需消费品。浓缩苹果汁是苹果加工的主要产品，现在我国已成为世界上最大的浓缩苹果汁生产和出口国9。苹果不但味美鲜甜，而且含有丰富的植物化学物、蛋白质、维生素、微量元素等各种营养成分10，具有很高的营养价值，同时苹果皮含有高水平的抗氧化成分和生物活性物质，其抗氧化性比果肉更强，一个平均大小的艾达红苹果果皮的抗氧化活性相当于820 mg VC的抗氧化活性11。100%苹果汁不仅风味极佳，还可以提供丰富的营养物质，且其营养成分能够迅速被人体吸收，已经被美国儿科学院正式认定并推荐为健康饮品12。有研究表明，全苹果提取物能延长生命周期和健康寿命，增强对感染的抵抗力13。如果可利用苹果或其制品来改善儿童营养不良的现状，将对儿童的生长发育以及成年后的健康有重要意义。本实验主要对苹果汁营养对改善学龄儿童血清碱性磷酸酶影响进行评价，间接观察苹果汁对学龄前儿童维生素D的影响，从而评价苹果汁对学龄前儿童的营养是否有一定的改善作用。研究对象与方法1.1研究对象要求参加研究的学校为农村学校，且在农村义务教育学生营养改善计划内。遂选取某省贫困地区学校陇西通安驿学区小学生，年龄9-12岁，参加学生需身体基本健康，无影响正常代谢的肝、肾、骨骼、消化系统及内分泌疾病。本次实验由学生及家长自愿参与，由学生监护人签署知情同意书，并将知情同意的学生纳入研究对象。1.2研究方法 研究对象在每个学习日的上午课间操时间，由学校卫生老师和班主任统一发放苹果汁饮品，节假日由学生将苹果饮品带回家中，每天饮用250ml，通过电话督促饮用。补充时间为2014年3月至6月，为期一学期。所有研究对象在基线调查时进行寄生虫粪检，对感染者进行驱虫治疗后开始补充苹果汁饮品。干预前后各采集清晨空腹血三次，测定血清骨型碱性磷酸酶，比较干预前后血清骨型碱性磷酸酶水平的变化，评价苹果汁对学龄儿童的健康状况的影响。所有苹果汁饮品均由天水长城果汁集团有限公司提供。所有苹果汁均经过超高温消毒瞬时灭菌处理，保质期为12个月。1盒100%陇上花牛苹果汁的营养成分见表1.1。表1.1 1盒（250ml）100%陇上花牛苹果汁营养信息表营养元素含量DV值b热量信息能量127 kcal（532.5KJ）6%碳水化合物碳水化合物30.5g9%蔗糖2.50g-葡萄糖9.25g-果糖15.5g-脂肪和脂肪酸脂肪0.25g-表1.1 1盒（250ml）100%陇上花牛苹果汁营养信息表蛋白质和氨基酸蛋白质0.25g-有机酸苹果酸617.25mg-维生素维生素B60.028mg3%维生素C27.5mg50%矿物质钙18.56mg2%铁0.79mg5%镁13.70mg3%磷14.00mg2%钾227.27mg6%钠24.98mg-其他单宁54.5mg-a：数据来源于2014年3月24日SGS检测报告，报告编号：QDAFF140201105.1。b：DV值，Daily Value，即每日所需营养素需求量。根据成人或4岁以上儿童，按照每日摄入2000卡路里计算。1.3数据收集 1.3.1 一般情况民族、家庭社会经济状况、健康史、排便情况、常见疾病的发生情况等，在基线调查时以问卷获得。 1.3.2 体格检查在干预前后分别进行体格检查，主要包括身高、体重、和体质指数的变化，以调查问卷获得。（1） 身高：使用统一身高计测量，精确度为0.1cm。（2） 体重：使用校正后的电子秤置于水平地面称重，被测者脱去外套和鞋袜测量，精确度为0.1kg。（3） 胸腰臀围：使用统一的米尺，精确度为0.1cm 。胸围：以两乳头线到后面两肩胛骨下缘为测量点。腰围：以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平 位置作为测量点，臀围：耻骨联合和臀大肌最凸处为测量点。分别重复测量两遍，取平均值；并确保两次测量误差2.0cm。（4） 皮褶厚度：皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度的较好指标，测定部位有上臂肱二头肌、肱三头肌和肩胛下角皮褶厚度等，可分别代表肢体和躯干的皮下脂肪堆积情况，对判断肥胖和营养不良有重要价值17。1.3.3 血清骨型碱性磷酸酶测定AKP试剂盒，试剂盒由北京中生金域诊断技术有限公司生产。 1.3.3.1血样的采集及贮存对符合条件的调查对象由专业护士用一次性负压采血管采集肘静脉血2ml， 避光静置4h后离心。将分离好的血清在低温避光条件下带回实验室并在-80冷冻保存待测。 1.3.3.2检测方法将试剂盒从冷藏环境中取出并将所需试剂从试剂盒取出，置室温（20-25）平衡30 min以上， 注意每种液体试剂使用前均须摇匀。按需要取出微孔条及板架，将不用的微孔板重新密封，保存于2-8 ，不要冷冻。加标准品/样本50L/孔，然后加入抗体工作液50L/孔，再振荡混匀，用封板膜盖板，37反应30 min。洗板4-5次，每次浸泡30秒，拍干。加入酶标记物100L/孔，用封板膜盖板，37反应20 min。洗板4-5次，每次浸泡30s，拍干。显色：每孔加入底物缓冲液50 L，再加底物液50L，轻轻振荡混匀，37环境避光显色10min。测定：每孔加入终止液50L，轻轻振荡匀，设定酶标仪于450 nm处（在20min内读完数据），测定吸光度值,记录结果。1.3.3.3评价标准将测定结果与标准色板比对进行判断，严格按试剂说明书操作。BALP作为骨形成标志物反映了骨生长的生理学变化14, 当BALP越高时，维生素D缺乏越明显，遂以参考区间为BALP200 U/L为正常范围15.16。1.4统计学分析 采用Microsoft Excel 2003建立数据库。采用SPSS 19.0统计软件对试验数据进行分析，资料结果使用用s表示，干预前后不同指标人数变化利用2计算，进行分析，BALP指标变化的统计推断用配对t检验，并对其结果进性分析，比较饮用苹果汁前后学龄儿童血清碱性磷酸酶的各种差异。结果2.1纳入及排除研究对象 在所有181名研究对象中，共获得134名研究对象的完整资料，其中男生48名，女生86名，分别占总研究对象的35.82%和64.18%，实验过程中失访人数47人，占总人数的25.82%。2.2干预前后BALP不同水平人数变化对纳入统计分析的134名研究对象进行干预前后的比较，干预前血清碱性磷酸酶水平处于正常范围（BALP200 U/L）的男生有28人，占男生比例为58.33%，干预后血清碱性磷酸酶处于正常范围的男生有42人，占男生比例为87.50%，2=10.338，P0.005。女生干预前BALP处于正常范围内的有52人，占女生总人数的60.47%，干预后BALP处于正常范围内的有80人，占女生总人数的96.51%，2=33.091，P0.001。干预前共有80人的BALP处于正常范围，占总人数的59.70%，干预后共有125人BALP达到正常范围，占总人数的93.28%，2=42.021，P200 合计2男生干预前28(58.33%)20(41.67%)48(100%)10.338*干预后42(87.50%)6(12.50%)48(100%)女生干预前52(60.47%)34(39.53%)86(100%)33.091*干预后83(96.51%)3(5.49%)86(100%)合计干预前80(59.70%)54(40.30%)134(100%)42.021*干预后125(93.28%)9(6.72%)134(100%)*P0.0052.3 干预前后BALP水平变化的比较对研究对象的数据进行进一步的分析，干预前后研究对象血清碱性磷酸酶水平见表2.2，并对各组数据进行t检验，根据t值查表，计算各组的P值。结果显示，学龄期儿童，男生血清碱性磷酸酶由开始的207.9830.178变化为148.7744.103，P0.001，有统计学差异；女生血清碱性磷酸酶由开始的206.1627.893变化为134.9229.109，P0.001，有统计学差异；所有研究对象血清碱性磷酸酶由开始的206.8128.633变化为206.8128.633，P0.001，差异显著。表2.2.干预前后血清碱性磷酸酶水平变化比较（U/L,S）N碱性磷酸酶t值男生干预前48207.9830.1787.609*干预后48148.7744.103女生干预前86206.1627.89317.614*干预后86134.9229.109合计干预前134206.8128.63317.502*干预后134139.8835.684 *P0.001讨论 据调查，近年来，虽然我国儿童的膳食能量和蛋白质的摄入量已达到或接近推荐摄入量（recommended nutrient intake,RNI)的水平,但是仍不同程度存在某些微量营养素缺乏问题18，维生素D的缺乏为其中主要问题之一。维生素D在维持血清钙磷浓度的稳定有相当重要的作用，维生素D缺乏时会导致少儿佝偻病和成年人的软骨病。随着经济发展、健康教育普及、维生素D制剂和强化维生素D食物的使用，维生素D缺乏(vitamin D deficiency，VDD)和维生素D缺乏性佝偻病(vitamin D deficiency rickets，VDDR)的发病率明显下降。但世界各地的研究表明，近几年VDD和VDDR发病率有所增加，VDDR在发达国家又有卷土重来的趋势，说明VDD仍然是影响儿童健康的全球性问题19。本次研究结果显示，干预前，在纳入统计分析的134名研究对象中，血清碱性磷酸酶水平处于正常范围（BALP200U/L）的研究对象仅有80名，占59.70%，即有约40.30%的学龄儿童维生素D缺乏。由此，我们可以估计本地区学龄儿童维生素D的缺乏比较严重，儿童的骨发育相对于正常儿童不良，有很大的佝偻病发生的危险。然而，家长对于3以上儿童童的拘楼病却重视不够，往往造成比较严重的后果。因此，作为学龄期儿童，尤其是农村地区的的儿童，在经济条件不佳的情况下，生长发育遭到忽视的概率较发达地区更大，对儿童自身将有不同程度的不良影响。在干预后血清碱性磷酸酶水平变化显著，134名研究对象中有125人BALP200U/L，对结果进行比较比较可知，干预前后血清碱性磷酸酶水平的变化有统计学意义（P0.001），苹果汁营养对改善学龄儿童血清碱性磷酸酶方面，有良好的影响。研究对象在补充一学期苹果汁后，血清碱性磷酸酶水平明显降低，从而预示着研究对象的维生素D水平有良好的恢复，其中有93.28%的研究对象维生素D达到正常水平，仅有9人血清碱性磷酸酶高于正常值，这说明长期饮用苹果汁在一定程度上对改善学龄期儿童维生素D的缺乏有积极作用。 现如今，补充维生素D的方法主要有日光照射和食物干预两种方法，食物干预主要有饮食干预与维生素D补充剂20。对于西北地区及农村儿童来说，每日的日光照射基本足够，所以应着重注意食物的摄取。口服维生素D补充治疗儿童维生素D缺乏和不足是有效的21，对于饮食中摄取维生素D，目前主要是奶类制品，其他食物较少。对不同食物补充维生素D的方法进行比较我们可了解到，口服维生素D价格较高，服用不便，儿童依从性较差，难以在农村地区大规模普及，奶类或蔬果类制品口感良好，可随餐食用，更容易被儿童接受，但奶类制品保质期短，某省内牧场较少，难以普及边远的农村地区，而100%苹果汁作为一种新式的营养饮品，具有口感良好，营养丰富，保质期长等优点，更适应某省农村距离较远、位置分散的特点，而且苹果作为某省出产的主要水果之一，分布广泛，产量高，并有先进度处理技术，完全可以做到自给自足，这在提高农村儿童身体素质的同时，还可以大力的促进本地经济的发展。儿童的健康成长越来越被重视，其中膳食因素是影响营养状况的重要因素之一22，膳食结构不均衡将直接影响个人的营养健康状况。从2008,2009年对中西部部分农村寄宿学生的膳食调查发现学生的膳食结构不合理，谷类食物所占比重偏高，新鲜蔬菜品种少，大豆及制品、动物性食物摄入不足，从而导致蛋白质和多种微量营养素(钙、铁、维生素A、维生素B2、维生素D等)的摄入不足。能量及营养素摄入不足是营养不良的直接原因，因此，补充足够的能量及营养素是防治营养不良的最有效方式。个人都营养状况与饮食行为和生活方式、家庭经济收入、父母的文化程度、社会经济发展与公共资源分布等诸多状况密切相关。在贫困农村地区，社会发展落后，家庭经济收入低，父母文化程度低，营养知识匮乏，资源分布不均衡，使我国边远农村地区儿童营养与健康状况远远落后于经济较发达地区。所以如何提高我国