控制性降压在麻醉中的应用.doc

控制性降压在麻醉中的应用概 念Controlled Hypotension（CH）: 全身麻醉期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术，人为地将MAP降至50-65 mmHg ，使手术野出血量相应减少，不致有重要脏器缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。 减少失血，改善术野的环境，减少输血，增加手术期的安全性n 注意：违背生理原则，干扰生理功能 影响机体内源性反馈调节n 要求：熟练的技术和临床经验 掌握控制性降压的理论知识n 严格掌握适应证、禁忌证控制性降压的理论基础控制性降压的理论基础n 维持血压的主要因素： CO、TSVR、Blood Volume和血液粘度n MAPCOSVR （可通过调节回心血量与血管阻力来降低血压）控制性降压对机体重要器官的影响 Effect of hypotension on organs function（一） 脑n 控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。n 当CH中MAP低于50mmHg时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑血流急剧减少而产生脑缺氧的危险。（一） 脑n 1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血流量(BF)(MAP)-(ICP)/血管阻力(R)虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好 的BF MAP下降对CBF的影响 （如前图） 麻醉及降压药物对CBF的影响 （一） 脑n 2.对颅内压的影响 CH由于人为扩张血管后脑血流增加，有升高颅内压影响；异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的自主调节，增加脑血流，输注早期可以看到颅内压增加；（一） 心n 对心肌代谢的氧供需平衡的影响： 1、MAP 冠脉灌注减少 氧供减少2、MAP HR放射性增快 氧耗增加3、心脏前、后负荷降低 有利于心肌供血和降低心肌氧耗量n 麻醉药物及降压药对心肌的抑制作用： 丙泊酚及多数降压药具有心肌抑制作用 拉贝洛尔和压定宁对心功能无明显影响 异氟烷与氟烷、恩氟烷相比，能更好维护心功能（三） 肝n 控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害（四） 肾n CH时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内源性肌酐清除率明显降低，尿量减少n 但由于肾脏血管具有良好的自身调节能力，多不会引起缺血缺氧性损害，停止CH后泌尿功能很快恢复正常。n 维持肾脏血流自身调节的MAP低限高于脑自身调节所需的MAP（五） 肺n 肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血 流重 新分布，可导致通气、灌流失调n 通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加n 有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度（六） 胃肠道系统n 胃肠道血管的自身调节能力差，CH时易产生低灌注状态。手术刺激使交感神经兴奋，引起胃肠道血管收缩加重缺血风险（七） 微循环n 一般情况下，控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能会导致组织缺氧n 硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺氧（八） 其它n 眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压眼内压视力模糊、偶有失明n 皮肤、肌肉：降压皮肤、肌肉血流量适应证与禁忌证 Indications and Contraindications适应证n 1、心血管手术： （1）降压主A张力便于操作、安全性 （2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等n 2、神经外科手术： （1）降压出血病灶显露清楚 （2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤 后颅窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术n 3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换n 4、精细手术：中耳手术、显微外科手术n 5. 嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象n 6、急性闭角性青光眼，降压眼内压n 7、大量输血有困难或有输血禁忌证者n 8、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿n 9、宗教信仰拒绝输血禁忌证n 1绝对禁忌证 （1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 (3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 禁忌证n 2相对禁忌证 70岁以上的老年病人或婴幼儿 慢性缺氧病人 缺血性周围血管痫 有静脉炎或血栓史 闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂)并发症COMPLICATIONS并发症1、脑栓塞、脑缺氧2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏3、肾功能衰竭、少尿、无尿4、呼吸功能衰竭5、血管栓塞6、反应性缺血7、持续性低血压8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊控制性降压的方法及药物 TECHNIQUES AND MEDICINE TO INDUCE CONTROLLED HYPOTENSION控制性降压的方法n 生理性技术 调节体位 机械通气减少回心血量 容量治疗n 药理性技术 椎管内麻醉 麻醉药物 吸入麻醉药物 静脉麻醉药物 血管活性药物 硝普钠 硝酸甘油 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂常用药物- 吸入麻醉药n 优点： 降压迅速； 简便，短暂降压时首选； 易于控制低血压程度，易于恢复血压； 很少出现反跳性高血压常用药物- 硝普钠n 优点： 降压快 可控性强 血压恢复迅速，而成为首选药n 机理：作用于小动脉 平滑肌 n 缺点： 耐药现象 氰化物中毒 增加ICP 增加肺内分流 停药后反跳性高血压 冠脉窃血现象常用药物- 硝酸甘油n 优点 起效快，但较硝普钠慢 可控性尚可 轻微的增快心率作用，CO 无冠脉窃血及反跳现象n 主要作用于容量血管，扩张静脉系统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小n 缺点 降压效果较硝普钠差 增加ICP 增加肺内分流 抑制血小板聚集常用药物- 受体阻滞剂n 优点 起效快 降低心率，减少心肌耗氧 不影响ICP，肺内血流n 缺点： 心肌抑制作用 心电传导阻滞作用 降压效能低 有支气管痉挛风险 监测与管理Monitor and managementn 一、限度： n 尽可能维持较高的血压水平n 避免降压过快有一个调节适应的过程n 安全界限： （1）健康人肱或桡动脉 6070 mmHg （2）高血压、血管硬化、老年人 原血压水平的3040% 或SBP比术前DBP低010 mmHgn 二、监测：n 血压：有创或无创持续监测n ECG：有无心肌缺血n SPO2、PET-CO2n 尿量：维持1 ml/kg/hn 定期进行血气分析，测定Hb、Hctn 三、管理:n 麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动n 补足血容量： （1）及时等量补充晶体、胶体或全血 （2）低血容量时加速输液、输血n 调节体位： （1）改变体位血液潴留于下垂部位 有