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纤维肠镜在结肠癌诊断中应用进展班级：2013研修班 学号： 姓名： 摘要：结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以4050岁年龄组发病率最高，男女之比为23：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌的诊断目前主要有1.肛管指诊和直肠镜检2.乙状结肠镜和纤维结肠镜。镜检可发现癌肿，观察其大小、位置及局部浸润范围。3.腹部平片。4.钡剂灌肠：。5.癌胚抗原（CEA）：纤维肠镜是诊断结肠癌的最好方法。可确定癌症部位，是肠癌检查的“金标准。关键词：结肠癌；纤维肠镜 临床应用1. 结肠癌结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以4050岁年龄组发病率最高，男女之比为23：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。在我国近 20 年来尤其是在大城市，结肠癌的发病率明显呈上升趋势，仅低于胃癌和食道癌。男性结肠癌的死亡率居恶性肿瘤死亡的第五位，女性居第六位。目前，结肠癌的病因尚不明确，但与其相关的高危因素逐渐被人们了解和认识，如过多的动物脂肪及动物蛋白的摄入，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适当的体育锻炼等，同时还与遗传易感因素有关 1-2结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。结肠癌发病的主要原因是高脂肪食谱和纤维素摄入不足。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者，结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病。 结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。如出现腹胀、腹痛、便秘或便闭，体检见腹隆、肠型、局部有压痛，闻及亢强的肠鸣音，提示可能出现不全性或完全性低位肠梗阻。若瘤体与网膜、周围组织浸润粘结，形成不规则包块，有一定的活动度。晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠前凹包块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述如下：1.1.右半结肠癌：右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。1.2.左半结肠癌：左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状，也难扪及包块。 结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。1.3结肠癌早期症状多不明显，常被漏诊。对中年以上患者，应仔细询问病史和体格检查，出现下列症状时，应考虑结肠癌的可能：1）.近期出现排便习惯改变、持续腹部隐痛。2）.粪便隐血试验持续阳性。3）.粪便稀，或带有血液和黏液。4）.腹部可扪及包块。5）.不明原因出现乏力、贫血、体重减轻等。1.4结肠癌的鉴别诊断： 1）. 结肠良性肿物：病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔无狭窄，未受累的结肠袋完整。 2）、结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)：肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10cm。肠镜及病理组织学检查可进一步确诊。3）、结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。4）、阑尾脓肿：有腹部包块，但X线检查包块位于盲肠外，病人有阑尾炎病史。1.5常见的结肠癌的检查方法：1）.肛管指诊和直肠镜检：检查有无直肠息肉、直肠癌、内痔或其他病变。2）.乙状结肠镜和纤维结肠镜：镜检可发现癌肿，观察其大小、位置及局部浸润范围。3）.腹部平片：适用于急性肠梗阻的病例，梗阻部位上方的结肠有充气、胀大现象。 4）.钡剂灌肠：可见癌肿部位肠壁僵硬，扩张性差，蠕动减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，黏膜皱襞紊乱、破坏或消失，充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于结肠内带蒂肿瘤的诊断。5）.癌胚抗原（CEA）对检测诊断结肠癌无特异性，值升高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后可恢复到正常值，复发前数周可以升高，因此对估计预后、监察疗效和复发有一定帮助。6）.B型超声扫描、CT或MRI检查：均不能直接进行结肠癌的诊断，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。主要适用于了解肿瘤对肠管浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移。可为术前分期及术后复查。纤维肠镜是诊断结肠癌的最好、最直观方法。 2.纤维结肠镜纤维结肠镜适用于大肠肠腔内各种病变的常规诊断及检查。它采用超广角光学系统，且具有高分辨率的光学特性，配上适当的ETV系统，可进行示教和动态记录。纤维内镜配有标准型活钳取样器械，有助于发现结肠内的早期病变。乙状纤维结肠镜是检查结肠大肠病变，及对原因不明的便血、慢性腹泻等情况时都需要经纤维结肠镜检查确诊。在X光检查有息肉、溃疡、肿瘤等不能确诊的可疑病变做检查，同时还可应用到结肠息肉等疾病的治疗当中。由于能直接用肉眼看到上述各部分的病变，从而诊断正确、可靠。内窥镜具有活体取样机构，能帮助发现早期癌变。还有纤维目镜采用全塑零件组合，所以目镜上的金属卡口与内窥镜下部有很好的电器隔离安全性。另外对于开展上消化道病理研究，术后检查等也是一种很好的仪器。相对于传统的检查方式，纤维结肠镜的优势是很明显的，痛苦小是其中的一种优势，这主要是由于结肠镜身很柔软，不会刺激患者的肠道。纤维结肠镜的应用，是胃肠病学上的一个重要进展，显著提高了大肠疾病以及包括回肠末段和回盲部疾病的检出率和诊断率，并通过纤维结肠镜进行摘除息肉、止血、乙状结肠扭转复位等非手术疗法。 根据工作长度可将纤维结肠镜分为短型、中型、中长型和长型四类：1）. 短型的工作长度为6070cm左右，也称纤维乙状结肠镜，适用于检查直肠和乙状结肠。由于该镜镜身较短，操作简便、灵活，插入迅速，易于单人操作，且不需做严格的肠道准备，病人痛苦少，故更适用于直肠和乙状结肠疾病的普查。2）. 中型的工作长度约100cm左右，本镜主要用于检查左半结肠，一般能插至横结肠或肝曲。3）. 中长型工作长度为140cm左右，它兼有长型和和短型的优点，既无长型纤维结肠镜操作不便和易损坏等缺点，又具有进行全结肠检查的有效工作长度，故常为全结肠检查的首选镜型。4）. 长型工作长度为160180cm左右，可做全结肠检查，并可插至回肠末端。纤维肠镜在结肠癌诊断中应用禁忌症：肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广泛转移者。各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。体弱、高龄病例以及有严重的心脑血管疾病，对检查不能耐受者，检查时必须慎重。术前准备：1).了解病情，阅读钡灌肠X线片，向患者说明检查注意事项。2).肠道准备：患者肠道清洁是检查成功的先决条件。检查前23天进少渣半流食，检查当日禁食，清洁肠道可选用下列方法之一：术前临睡前服蓖麻油30ml，检查前23小时用温水或生理盐水灌肠23次，至排液清亮为止。蕃泻叶2030g检查前一天泡水喝。20甘露醇250ml检查前3小时服，半小时后饮糖盐水5001000ml（白糖50g，食盐5g加水500ml），后两种方法简便，不须再灌肠，但甘露醇在肠道被细菌分解产生氢气，不适于高频电凝切除治疗的肠道准备。3.术前用药：术前1530分钟肌注阿托品0.5mg，对精神紧张，耐受性差的患者可注射安定10mg或加杜冷丁50mg。操作方法：1).插镜患者换上清洁裤，取左侧屈膝卧位，术者先作肛指检查后，将涂以润滑油的肠镜插入肛门内1015cm，嘱患者取仰卧位。2).进镜手法在直视肠腔下进镜，适当交替给气与吸引，调节角度钮与旋转镜身，保持循腔进镜，操作要领是少注气、细找腔，去弯取直、变换角度，运用进进退退，钩拉旋转腹部辅助手法，使镜身顺利循腔推进，尽快到达回盲部，切忌盲目硬插造成穿孔。3).退镜观察到达回肠或盲肠后，详细观察，然后慢慢退镜，边观察各段的结肠粘膜，防止退镜时大段肠管滑落而遗漏病变，发现病变详细记录部位及特征，可先摄影，再作活检。退镜前应吸净所注气体，以减轻腹胀。术后护理：注意患者有无剧烈腹痛及血便。并发症：1).肠穿孔：一般极少见。可发生于诊断性检查及高频电凝息肉切除术后。应注意预防。操作时要轻柔，避免盲目插镜。电凝切除息肉者肠道准备要严格，凝切电位指数要适当。2).出血：亦较少见，主要发生于高频电凝切除术后。3.临床应用3.1.便血原因待查邱氏3在老年人下消化道出血102例临床治疗分析中，疾病分为结直肠癌、肠息肉、肛周病变、溃疡性结肠炎及缺血性肠炎;下消化道出血病因分别为结直肠癌、肠息肉与肛门肛周病变.纤维结肠镜检查是诊断老年人下消化道出血的一种有效措施. 纤维结肠镜在临床诊断及处理下消化道系统疾病方面显现出极大的优越性。广泛应用于术前及术中结肠癌诊断,结肠息肉、下消化道出血的诊断及治疗以及术后消化道出血的原因判断等1-2.3.2.不明原因的消瘦、贫血李氏4在结肠癌并阑尾炎8例诊治体会中，强调有明显消化道不适症状,且体重降低 ,应行B超及纤维结肠镜等检查确诊.结论对于中年以上且近期伴排便改变,伴明显腹痛等症状的急性阑尾炎和阑尾周围脓肿患者应考虑到结肠癌的可能。. 梁氏5以贫血为首发症状老年人右半结肠癌45例临床分析于老年贫血要全面系统检查，除骨穿外，消化系统检查如纤维结肠镜或消化道钡餐应列为常规检查，应提高对以贫血为首发症状结肠癌的认识 3.3.结肠癌术后需复查者需要检查吻合口情况者或药物治疗后观察疗效李海6同时性多原发大肠癌9例临床分析多原发大肠癌病例资料进行回顾性分析：病人均行手术治疗,5例行直肠癌加结肠癌根治切除术,2例行全结肠切除术,2例回肠造瘘术。 术前行全结肠纤维结肠镜检查或结合仿真结肠镜检查、术中全肠道探查。范氏7青年人直肠癌49例外科治疗体会：35岁以下青年人的直肠癌发病率不低,但往往因接诊医生警惕性不高,不重视规范性直肠指检及纤维结肠镜检查而误诊.本病恶性程度高,侵袭性较强,手术根治切除率低,预后差. 再次强调规范性直肠指检及纤维结肠镜检查重要性。陈氏8回盲部嗜酸性肉芽肿误诊16例分析，回盲部嗜酸性肉芽肿极易误诊,仔细询问病史,纤维结肠镜加组织活检及术中病理，强调纤维结肠镜加组织活检的重要性。吴氏9误诊为直肠癌的阑尾黏液腺癌1例病人,女,48岁.因肛门坠胀1个月,肠镜检查发现直肠肿块1周入院.纤维结肠镜检查提示,距齿线10 cm处直肠黏膜2 cm2 cm隆起性病变,其余结肠未见异常.肠镜活检病理示直肠黏液腺癌.王氏 10以急性阑尾炎首发的右半结肠癌36例漏诊原因分析.30例术中继续探查发现右半结肠癌；6例术中再次漏诊,术后腹痛不缓解,经纤维结肠镜检查确诊右半结肠癌,再次手术. 疗。3.4.腹部包块，尤其下腹部包块需明确诊断者赵氏11在原发性升结肠小细胞神经内分泌癌1例 中，查：l),血常规、生化检查未见明显异常。 CT检查示：右下腹肿块,考虑升结肠癌可能性大。腹部超声检查示：右侧腹腔升结肠位置异常所见(周围肿大淋巴结)。纤维结肠镜检查示：回盲部周围肿物,活检回报(回盲部). 黏液腺癌、.刘氏12以阑尾炎临床表现为主的回盲部肿瘤临床分析对确诊为阑尾炎的患者术前有疑似结肠癌的情况,术前应常规做直肠检查及大便潜血试验,必要时可进行纤维结肠镜检查。张氏13在直肠子宫内膜异位症误诊直肠癌一例中依靠电子纤维结肠镜检查确诊。姜氏14在以脐部转移癌为首发症状的右半结肠癌一例中，通过纤维结肠镜检查示：距肛门约70 cm处见一增生型肿物，表面凹凸不平、污秽.诊断：右半结肠癌、肝转移瘤、脐部转移癌。经术前评估及与家属沟通知情同意后，行姑息性右半结肠癌治3.5.排便异常，如慢性腹泻或长期进行性便秘施氏15在结直肠肛门外科就诊患者420例肠镜筛查结果分析中常规进行纤维结肠镜检查,并对结果进行分析.结果 发现炎症性肠病48例,腺瘤性息肉54例,结直肠癌20例,溃疡性结肠炎11例.结论 有下消化道症状就诊人群纤维结肠镜检查是一可行、安全的方法,通过早期的干预，提高生存率.3.6）.乙状结肠镜检查未发现病变或病变性质未明者陈氏16纤维结肠镜在早期结肠癌腹腔镜手术中的应用回顾分析在纤维结肠镜定位引导下行腹腔镜手术治疗的13例早期结肠癌病例资料.结果纤维结肠镜在13例早期结肠癌腹腔镜手术定位的准确率100%7）.需行结肠腔内手术，术前定性者；沈氏17，对 2010 年 1 月 2014 年 8 月期间住院收治的376 例肛肠疾病患者的临床资料进行回顾性研究：对这 376 例患者均进行肛门指诊检查，检出疑似直肠肿瘤患者 11 例，对这 11 例患者分别进行纤维结肠镜检查及病理检查，确诊其患有直肠癌。.路氏18对2012年1月至2013年3月期间住院治疗的直肠癌病人并对其进行筛选，条件要求一:收集的所有病人需经过纤维结肠镜检查取病理活检证实为直肠癌，并且在行纤维结肠镜检查过程中记录肿瘤下缘距离肛缘的距离。陈氏19采用回顾性分析的方法，分析了笔者所在医院 40 例经手术病理或纤维结肠镜检查确诊为结肠癌的患者的临床资料，对比其CT 检查结果，从而评估结肠癌CT 诊断的特点和价值。肖氏 20在腹腔镜与开腹结直肠癌手术的临床对照研究中，将两组病例进行对照分析研究。两组患者均在术前行纤维结肠镜检查，经病理确诊为结直肠癌患者。吴氏21在完整结肠系膜切除术治疗结肠癌的临床研究中探究完整结肠系膜切除术(CME)在治疗各种结肠癌手术中的短期效果和安全性。方法收集33例，所有患者均通过纤维结肠镜和病理切片断诊为结肠癌。夏氏22在梗阻性结肠癌外科治疗临床分析中在禁食、补液、胃肠减压等常规治疗肠道通畅后，行纤维结肠镜检、取病检、做好术前准备、肠道准备、行择期手术。治疗，均痊愈出院。.李氏23结肠癌并发肠梗阻38例临床分析方法：回顾分析2008年1月-2012年12月住院收治的结肠癌并发肠梗阻的临床资料。结果：术前均经纤维结肠镜检查取活检。徐氏24在肛管引流在直肠癌低位前切除术中的应用中期间辽宁省肿瘤医院大肠科实施的直肠癌低位前切除术患者的临床资料，入组条件均为:术前纤维结肠镜检查活检.刘氏25应用Seprafilm生物膜对75例腹腔镜直肠癌根治术中预防腹腔粘连的体会中75例实施腹腔镜直肠癌根治的患者,平均61岁.术前均经过纤维结肠镜病理活检证实为直肠癌. 徐氏 26在肠镜支架联合腹腔镜对左半结肠癌伴肠梗阻的治疗策略分析中，选取左半结肠癌伴肠梗阻的患者52例,在纤维结肠镜下放置肠内支架,解除梗阻后经充分肠道准备,于手辅助腹腔镜下进行。白氏27腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术临床对照研究术前均行纤维结肠镜活检,病理学检查结果与术后病理检查结果一致。梁学山微创保肛法治疗低位直肠癌12例分析试用在纤维结肠镜下运用高频电刀行局部肿块冷凝切除.8）.X 线钡剂灌肠检查结果阴性，但有明显的肠道症状，尤其疑有恶变者，或X线钡剂检查异常，但不能定性者。赵氏 等28结肠癌的影像学诊断价值 搜集2003年2008年行结肠钡灌肠和CT检查并经手术和（或）结肠镜， 病理证实的43例。结肠癌进行回顾性分析，其中男性29例， 女性14例， 年龄3083岁， 平均53岁。主要临床表现有腹部不适或疼痛， 伴腹泻， 黑便或血便， 部分患者有消瘦、贫血等症状。行钡灌肠造影检查43例（其中3回例行低张钡灌肠检查）， 并行CT检查。37例经手术病理证实， 6例行纤维结肠镜检及病理证实。讨论：综上所述，纤维内窥镜可以直观的显示出结肠内黏膜和管腔的具体情况，以及肿块的形态、大小和范围。纤维内窥镜便于直接摘取一小块组织做病理活检，其诊断准确率极高。在结肠癌诊断中临床主要应用于：1）.便血原因待查；2）.不明原因的消瘦、贫血；3）.结肠癌术后需复查者需要检查吻合口情况者或药物治疗后观察疗效。4）.腹部包块，尤其下腹部包块需明确诊断者；5）.排便异常，如慢性腹泻或长期进行性便秘；6）.乙状结肠镜检查未发现病变或病变性质未明者； 同时，内窥镜也存在一定的缺点：内窥镜检查是对人体是一种侵入行为，内窥镜只能对看到的情况做出判断，而对于癌肿是否穿透肠壁、周围淋巴结的转移情况、是否发生远处转移等无法判断。但可以结合其他检查如结肠气钡双重造影及CT检查等。纤维肠镜是诊断结肠癌的最好方法。可确定癌症部位，是肠癌检查的“金标准。参考文献1 李光民，侯建新. 多层螺旋 CT 诊断结肠癌的临床应用价值 J.中国辐射卫生，2012，21(1)：106-107.2 张小龙，高枫，陈利生. 结直肠癌病理组织学类型分析 J.广西医学，2008，30(11)：1671-1672. 3邱祖军.老年人下消化道出血102例临床治疗分析J.中外医疗,2013,32(32):59,614李根智,万会来,黄献来.结肠癌并阑尾炎8例诊治体会J.中国医药指南,2013,(06):119-1205梁素美.以贫血为首发症状老年人右半结肠癌45例临床分析A.2013年肿瘤多学科综合诊治新进展学术研讨会论文集,2013,:155-155 6李海,谢小亮,师新荣,杨银学.同时性多原发大肠癌9例临床分析J.宁夏医学杂志,2010,32(01):73-747范波,刘进忠.青年人直肠癌49例外科治疗体会J.山西医药杂志,2013,42(13):788-7898陈一尘,姚立彬,王明考.回盲部嗜酸性肉芽肿误诊16例分析J.中国误诊学杂志,2012,12(06):13699吴卉,万伯顺,花荣,陈锦先.误诊为直肠癌的阑尾黏液腺癌1例J.外科理论与实践,2011,16(01):76-7610王梦炎|WANG Meng-yan,孙刚|SUN Gang,罗灿军|LUO Can-jun,吕程|LV Cheng,谢鹏|XIE 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