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中医四诊:神志清晰,表情痛苦,双目有神,面色有华,形体适中。发声自然,语音清晰,无异常气味闻及。舌红,苔黄腻,脉弦滑。中医辩病辩证依据:患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。患者因平素嗜食辛辣肥甘之品,致湿热之邪内蕴,兼因外染湿热秽毒,湿热下注,湿热蕴结于肾子,经络阻隔,气血凝滞,郁久化热,发为本病。舌质红,苔黄腻,脉弦滑为湿热之象。综观四诊,患者病位在肾子,病性属实,证属湿热下注。中医鉴别诊断1、卵子瘟:睾丸肿痛,多继发于痄腮后,一般不化脓。2、子痰:睾丸触及结节,疼痛轻微,发病缓慢,常有泌尿系结核病史,输精管增粗,呈串珠样改变,破溃后形成窦道,有稀薄豆腐渣样分泌物。西医鉴别诊断:1、腮腺炎性睾丸炎:睾丸肿痛,多继发于腮腺炎后,全身症状明显,疼痛较剧,一般不化脓。2、附睾结核:睾丸触及结节,疼痛轻微,发病缓慢,常有泌尿系结核病史,输精管增粗,呈串珠样改变,破溃后形成窦道,有稀薄豆腐渣样分泌物。可有结核病史。初步诊断:中医:子痈湿热下注西医:1、左侧睾丸附睾炎;2、肾结石。诊疗计划:1、外科二级护理,清淡饮食;2、完善相关辅助检查助诊,3、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗;4、中医治宜:清热解毒,方拟“龙胆泻肝汤”加味: 龙胆草15g 金银花15g 泽泻10g 甘草10g 赤芍15g 黄芩6g 柴胡15g 丹皮10g 茯苓20g 木通15g 山栀子12g 生地15g 车前子15g煎服方法:上方加水500ml,煎取汁200ml,日分三次服完。辨证调护:注意休息,调情志,清淡饮食。日常病程记录2012年12月29日9:00 张剑华主治医师查房今晨查房:患者诉左侧阴囊肿痛减轻,精神、纳眠尚可,二便自利。查体:T:36.6,P:79次/分,R:20次/分,Bp:90/60mmHg,心肺腹未见异常,左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感,睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小,质硬,表面光滑,触压痛明显,透光试验阴性,右侧睾丸正常。张剑华主治医师查房指示:1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。2、患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。既往有肾结石病史6年余。入院症见:左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感,睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小,质硬,表面光滑,触压痛明显,透光试验阴性,右侧睾丸正常。舌质淡红,苔薄黄,脉弦。3、本病系患者因平素嗜食辛辣肥甘之品,致湿热之邪内蕴,兼因外染湿热秽毒,湿热下注,湿热蕴结于肾子,经络阻隔,气血凝滞,郁久化热,发为本病。舌质红,苔黄腻,脉弦滑为湿热之象。综观四诊,患者病位在肾子,病性属实,证属湿热下注。4、入院中医诊断:子痈(湿热下注);西医诊断:1、左侧睾丸附睾炎;2、肾结石。中西医诊断成立。5、鉴别诊断:中医应与“卵子瘟”“子痰”,西医应与“腮腺炎性睾丸炎”“附睾结核”鉴别。6、中医清热解毒为法治疗,气血凝滞,给予红花注射液静滴活血化瘀、消肿止痛,活血止痛胶囊口服活血散瘀、消肿止痛,配合西医抗炎、消肿、镇痛等对症支持治疗合理。7、患者拒绝口服中药治疗,嘱完善相关辅助检查,今日治疗同前。住院医师:赵跃辉主治医师:张剑华2012年12月30日9:00 张剑华科主任查房今晨查房:患者诉左侧阴囊肿痛减轻,精神、纳眠尚可,二便自利。查体:T:36.6,P:79次/分,R:20次/分,Bp:90/60mmHg,心肺腹未见异常,左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感减轻,睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小,质硬,表面光滑,触压痛明显,透光试验阴性,右侧睾丸正常。昨日全血常规示:正常。结核抗体:阳性。尿液分析:潜血(+);红细胞:(0-2)。张剑华科主任查房指示:患者无发热,既往无结核病史,现检查见结核抗体阳性,但不排除假阳性可能,嘱今日治疗同前。三日诊断:1、左侧睾丸附睾炎;2、肾结石。住院医师:赵跃辉科主任:张剑华2013年01月02日9:00 今晨查房:患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻,精神、纳眠尚可,二便自利。查体:T:36.6,P:79次/分,R:20次/分,Bp:90/60mmHg,心肺腹未见异常,左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感明显减轻,睾丸及附睾肿大及触压痛减轻,透光试验阴性,右侧睾丸正常。今日治疗同前。住院医师:赵跃辉2013年01月05日9:00 今晨查房:患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻,精神、纳眠尚可,二便自利。查体:T:36.6,P:79次/分,R:20次/分,Bp:90/60mmHg,心肺腹未见异常,左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显,睾丸及附睾质硬,表面光滑,肿大及触压痛减轻,透光试验阴性,右侧睾丸正常。今日治疗同前。住院医师:赵跃辉2013年01月08日9:00 今晨查房:患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻,精神、纳眠尚可,二便自利。查体:T:36.5,P:80次/分,R:20次/分,Bp:90/60mmHg,心肺腹未见异常,左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显,睾丸及附睾质偏硬,表面光滑,肿大及触压痛逐渐减轻,透光试验阴性,右侧睾丸正常。今日治疗同前。住院医师:赵跃辉013年01月10日10:00 今晨查房:患者诉左侧阴囊肿痛明显减轻,精神、纳眠尚可,二便自利。查体:T:36.5,
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