老年1型糖尿病典型病例讨论.doc

老年1型糖尿病典型病例讨论干部病房 徐楠患者，男，71岁，1年前无明显诱因突然出现口干、多饮、多尿，体重下降4kg，查随机血糖27.1mmol/L，尿酮体(+)，诊断为“2型糖尿病，糖尿病酮症”。经补液及胰岛素治疗后血糖下降，改为阿卡波糖联合二甲双胍治疗，但血糖控制差，FBG在15-16mmol/L之间，20天后改为胰岛素泵治疗（基础量12u，三餐前4-6u），FBG和PBG均小于10mmol/L。偶有低血糖反应发生。此后改为Novolin30R 12u/早，7u/晚，阿卡波糖50mg午餐中服用，监测FBG在10-17mmol/L，PBG在8-17mmol/L之间，为进一步诊治入我院。入院查体：身高173cm，体重60.5kg，BMI 20.21kg/m2。血压：110/70mmHg，心率：72次/分，双肺呼吸音清，腹软，肝上界第五肋间，肋下未及肝脾，双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。患者既往平均体重约62kg。2年前体检血糖正常，35年前行胃大部切除术，姐姐患2型糖尿病。 入院后根据患者老年起病，有糖尿病家族史，初步诊断为2型糖尿病，以门冬胰岛素各8u三餐前，甘精胰岛素8u睡前皮下注射。监测发现血糖波动于2.618mmol/L之间。根据72小时动态血糖监测结果将治疗调整为门冬胰岛素5u/早、4u/中、8u/晚，甘精胰岛素10u/睡前注射，FBG于5-7 mmol/L，PBG在 7-10 mmol/L之间，未再发生低血糖反应。 该患者虽然为老年起病，病程较短，但是体型偏瘦，口服降糖药治疗效果不佳，对胰岛素非常敏感，不符合典型2型糖尿病的特点，考虑是否存在成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）。入院后检查HbA1c：8.8%，行OGTT-胰岛素-C肽释放试验：血糖 0h 11.35mmol/L，0.5h 11.76mmol/L，1h 13.34mmol/L，2h 20.97mmol/L，3h 25.47mmol/L；胰岛素 0h 7.43uU/ml，0.5h 8.09uU/ml，1h 7.05uU/ml，2h 8.23uU/ml，3h 7.63uU/ml；C肽 0h 92pmol/L，0.5h 72pmol/L，1h 72pmol/L，2h 92pmol/L，3h 120pmol/L。结果提示胰岛素释放为低平曲线。IAA（+），GAD-Ab（+），ICA(-)，提示患者存在自身免疫损伤。LADA常成年起病，病程进展相对缓慢，初期表现酷似2型糖尿病，发病后不使用胰岛素治疗至少6个月内无酮症发生，自发病至发生口服降糖药失效的时间平均为2年，具有胰岛自身免疫破坏的证据（一种或多种胰岛自身抗体阳性）。但是本例患者起病突然，进展快，有典型“三多一少”症状，起病即为酮症，口服药物治疗并无效果。 患者曾行胃大部切除手术。入院后监测血糖波动较大，考虑是否并发倾倒综合症？倾倒综合征常发生在胃切除或胃肠吻合术后1014日，餐后30分钟内常伴高血糖，由于胃排空过快，胰岛受刺激而致高胰岛素血症，餐后1-2小时易发生低血糖反应，可伴有上腹胀痛、恶心、呕吐、腹泻、头昏、无力、心悸等症状。该患者于35年前行手术，而糖尿病病史仅1年，此前并无低血糖症状发生，目前也无胃肠道症状，故排除倾倒综合症致血糖异常。 综合以上临床资料，患者1年前以酮症起病，无肥胖，发病时有典型的“三多一少”症状，口服降糖药无效，对胰岛素治疗敏感，血胰岛素及C肽基础水平低，糖耐量试验刺激后释放曲线低平，GAD-Ab（+），最终诊断为1型糖尿病。治疗策略 患者对胰岛素十分敏感，治疗中血糖波动较大，常有低血糖发生，为脆性糖尿病。使用预混胰岛素时血糖难以控制，且低血糖发生率高。NPH胰岛素存在明显的峰效应，其吸收峰值出现在注射后57小时，且存在较大的个体变异，增加发生低血糖的风险。常规短效胰岛素因其药代动力学特点及皮下注射后具有吸收变异性等原因，亦增加了低血糖的发生。因此推荐使用甘精胰岛素作为基础治疗，联合门冬胰岛素餐前皮下注射，更好地模拟人体生理状态下的胰岛素作用模式，有效而稳定地降糖，并减少低血糖的发生。点评 按照1999年WHO颁布的糖尿病诊断和分型标准，根据该患者的年龄以及空腹、餐后2h血糖和HbA1c水平，可确诊为老年糖尿病；结合病人的发病特点、临床表现、病情进展以及胰岛素和C-肽释放试验和胰岛细胞自身抗体测定结果等，该老年糖尿病属于1型。 临床上95%的糖尿病患者属于2型，1型糖尿病仅占5%左右，老年1型糖尿病更为罕见（国外有报道70岁以上老年1型糖尿病约有10%），且无确切的发病率和患病率数据报告。其原因是由于老年发病的1型糖尿病患者，在发病初期临床症状不典型和/或部分病人可能暂时尚不依赖胰岛素，往往被误诊为2型糖尿病并按2型糖尿病进行治疗；当数年后胰岛功能逐渐丧失达到80%以上出现典型症状时，才被确诊为1型糖尿病。 老年1型糖尿病的诊断要点包括以下几点：首先，急性起病患者年龄60岁，具有典型的临床症状，并且空腹和餐后2h血糖达到WHO规定的糖尿病诊断标准，HbA1c明显升高。其二，空腹血清胰岛素及C-肽水平低下，其释放试验显示呈低平无峰值曲线。其三，遗传为重要诱因，表现在第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减。其四，根据胰岛细胞自身抗体测定结果进行分析判断，目前临床上常应用的胰岛细胞自身抗体是胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）和胰岛细胞瘤相关蛋白（IA）-2抗体等；此外，新近发现锌转运体8自身抗体（ZnT8A）和胰岛特异性的葡萄糖-6-磷酸酶催化亚基相关蛋白抗体（IGRPA）可能在诊断上也具有重要价值。1型糖尿病在免疫破坏期筛查胰岛细胞自身抗体的阳性率较高，其中ICA仅出现在胰岛炎发生前无高血糖阶段及1型糖尿病发病初期可有70%阳性率，在血清中存在的时间很短，且随着发病年龄的延长而降低的特性；IAA应在使用胰岛素之前监测不影响测定结果，1型糖尿病初期IAA在儿童中最早出现而在成人中则降低；GADA在1型糖尿病发病前和发病时其阳性率较高，12岁后发病的儿童主要存在GADA，且该抗体可能成为成人隐匿性1型糖尿病（LADA）的主要免疫标志物。在以上所列举的自身抗体免疫指标中，两种或以上自身抗体组合的联合监测，对诊断具有更高的特异性和敏感性。其五，病