肾上腺疾病的外科治疗.doc

肾上腺疾病的外科治疗由于诊断技术的不断提高，无临床表现的偶发性肾上腺肿瘤的发病率增加，肾上腺肿瘤的地位诊断率也有提高。在外科治疗的肾上腺疾病中，仍以皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症最为常见，转移性肾上腺癌也受到重视，它比原发性皮质癌更为多见，具有临床重要性。第一节 皮质醇症皮质醇症被称为库欣综合症，由于集体长期处于过量糖皮质激素的作用而出现一系列典型的综合病征。根据导致皮质醇增多症的原因的不同，分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类：ACTH依赖性皮质醇症包括病变在垂体或下丘脑异位ACTH综合症非ACTH依赖性皮质醇症结节性肾上腺增生医源性库欣综合症ACTH依赖性皮质醇症：包括病变在垂体或下丘脑：占70%80%，由于腺瘤或增生分泌过多的ACTH自己肾上腺皮质增生。若为腺瘤，应由神经外科做手术，效果满意。若为组织增生，则可放射治疗垂体，但疗效不满意。异位ACTH综合症：（占15%）是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、支气管腺瘤或嗜铬细胞瘤等异味分泌过多的ACTH所致，其治疗方法是切除有关肿瘤。非ACTH依赖性皮质醇症：有肾上腺皮脂腺瘤或腺瘤分泌大量皮质醇所致（15%）。因血中皮质醇水平高，反馈抑制垂体分泌ACTH，使无病变的肾上腺皮质萎缩。结节性肾上腺增生：是一种特殊类型。起病时可能与ACTH过度分泌有关，但又有自主分泌皮质醇，形成机制尚不明。其预后与腺瘤相仿。医源性库欣综合症：是由于长期使用糖皮质激素或ACTH所致。诊断：临床表现实验室检查血浆游离皮质醇24小时尿游离皮质醇含量升高或测定24小时尿17酮和17羟含量出现升高。血浆ACTH测定特殊检查小剂量地塞米松试验大剂量地塞米松试验影像学检查B超CTMRI静脉尿路造影131I-19-碘胆固醇肾上腺核素显像：对肾上腺和垂体均未发现病变者应全面检查以明确引起异位ACTH综合症的病因。临床表现：此病多见于女性，发病年龄在1530岁，常见的临床表现有： 典型的向心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹，颈短，四肢肌萎缩，相对消瘦。皮肤菲薄，下腹壁、大腿内侧、腋下皮肤可见紫纹，皮肤可见座疮和多毛。高血压，部分病人轻度或中度高血压。糖尿病，部分病人血糖和尿糖升高。性腺功能紊乱，女性月经不调，甚至闭经；男性性欲减退。其他症状，如骨质疏松症引起腰背部痛及易发生病理性骨折；精神症状，表现为记忆力减退，注意力分散等。实验室检查:实验室检查对皮质醇症的诊断具有重要意义，尤其对区别病因是垂体性、肾上腺性或医源性ACTH分泌异常具有重要价值。血浆游离皮质醇：800和1600分泌抽取血测定，血浆皮质醇增高，且昼夜分泌节律消失。24小时尿游离皮质醇含量升高或测定24小时尿17酮和17羟含量出现升高。血浆ACTH测定：对病因鉴别有参考价值。正常人血浆ACTH浓度为422pmolL。ACTH50pmolL提示ACTH依赖性病变。特殊检查小剂量地塞米松试验：23302400顿服地塞米松1mg（或1.5 mg）、次日晨800抽血，测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过50%，可诊断为单纯肥胖症。大剂量地塞米松试验：23302400顿服地塞米松8mg，次日晨800抽血，测定血浆游离皮质醇。皮质醇抑制超过50%，提示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合症不被抑制。影像学检查B超：对肾上腺1.0cm以上肿瘤检出率达90%以上。CT：对肾上腺腺瘤、癌和增生的诊断正确率达99%以上，一般腺瘤直径2.cm。若肾上腺未发现病变，应作蝶鞍冠状薄层CT扫描，可发现垂体增生、微腺瘤、腺瘤。MRI：作蝶鞍冠状薄层扫描，可以提高微腺瘤发现率。对较大的肾上腺癌，MRI有助于判断有无相邻器官和血管侵犯。静脉尿路造影：体积较大的肾上腺腺瘤和怀疑癌肿者，应进行该项检查，并注意骨质疏松和脱钙现象。131I-19-碘胆固醇肾上腺核素显像：对肾上腺肿瘤诊断率较高，但目前不列为常规检查。对肾上腺和垂体均未发现病变者应全面检查以明确引起异位ACTH综合症的病因。治疗和预后：药物治疗 密妥坦（mitotane，O,P,-DDD,邻、对二氯苯二氯乙烷） 氨鲁米特(aminoglutethimide) 酮康唑（ketoconazole） 赛庚啶（cyproheptadine） 溴隐亭（bromocryptine） 此外，还可以采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。手术治疗：库欣病肾上腺肿瘤结节性肾上腺皮质增生异位ACTH综合征药物治疗：包括皮质醇抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体的药物，可作为肾上腺手术后复发，无法切除的肾上腺皮质癌等辅助治疗 密妥坦（mitotane，O,P,-DDD,邻、对二氯苯二氯乙烷）：直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织有一定的破坏作用，适用于肾上腺皮质癌，常用剂量为610gd分34次口服。 氨鲁米特(aminoglutethimide)：阻断胆固醇想孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗，常用剂量0.751.0gd分34次口服。注意部分病人用药后出现皮质功能低下。 酮康唑（ketoconazole）：抑制碳链酶和17-羟化酶，开始剂量0.81.2gd，皮质醇降低至正常后，适当减量。 赛庚啶（cyproheptadine）：抑制5-羟色胺的分泌，作用于下丘脑-垂体，抑制ACTH一方，24mgd，治疗持续3个月以上。 溴隐亭（bromocryptine）：抑制ACTH和皮质醇分泌。 此外，还可以采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。手术治疗：库欣病：确定为垂体腺瘤时，行神经外科手术。若未能证实有垂体腺瘤而有肾上腺皮质增生者，可考虑实行肾上腺手术。由于认识到Nelson综合症（垂体肿瘤和色素沉着）的发生，限制了双侧肾上腺切除的应用，而采用包括一侧身撒谎那个线切除加垂体放射治疗、一侧全切和对策大部切除、单纯垂体照射灯，治疗效果都不十分满意。双侧肾上腺切除者，需坚持皮质激素终生替代治疗。一般情况下，每日补充可的松37.550mg；在应急情况下，如遇到感染、外伤、惊吓、运动等情况，需增加可的松补充量。肾上腺肿瘤：肾上腺肿瘤采用外科手术切除效果满意。由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴，使对侧肾上腺皮质功能低下，术前、术中及术后应补充皮质激素，以防止肾上腺危象的发生。手术钱12小时和2小时，肌注醋酸可的松100 mg，术中可用氢化可的松100200 mg静滴，术后继续用肾上腺皮质激素补充。肾上腺皮质癌无远处转移者手术治疗疗效佳；有远处转移者，应尽可能切除原发病灶，以提高药物治疗和放射治疗的疗效；不能切除或复发肿瘤用药物治疗。结节性肾上腺皮质增生：按肾上腺腺瘤治疗原则处理。若为双侧性，尽可能保留肉眼观察无异常的肾上腺组织。异位ACTH综合征：病变部位已确定者，手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时，可按库欣病原则作肾上腺切除，以减轻症状。第二节 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为高血压、高醛固酮、低血钾、低血肾素、碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。1953年由Conn首次描述本病，故亦称为Conn综合症。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺肿瘤和原发性肾上腺皮质增生，还有病变不在肾上腺的原醛症，需予以鉴别。病因和病理：肾上腺皮质腺瘤特发性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生分泌醛固酮的肾上腺腺癌糖皮质激素可抑制性原醛症异位分泌醛固酮的肿瘤病因和病理：肾上腺皮质腺瘤：最常见，约占原醛症80%，以肾上腺单个肿瘤多见，醛固酮瘤体积较小，多数直径小于3cm，有些仅为0.30.6 cm，平均直径为1.8 cm，重量多数为35g。特发性醛固酮增多症：其发病机制可能是由某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子引起。该病对血管紧张素敏感。站立位时，肾素活性和醛固酮分泌升高。有人认为，该病是原发性高血压多种临床类型中的一个组成部分。原发性肾上腺皮质增生：消耗件，其内分泌升华测定结果类似皮脂腺刘，作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除有一定疗效。分泌醛固酮的肾上腺腺癌：肿瘤直径常大于3 cm，包膜常被侵侵润，由于癌细胞还可以分泌糖皮质激素和性激素，而出现相应的临床表现。糖皮质激素可抑制性原醛症：病因未明，可能与17a羟化酶缺乏有关，一般有家族史，可出现高血醛固酮及类似原醛症表现，测定血浆17-去氧皮质酮升高。服用地塞米松，每次2mg，每日一次，3周后病人血钾、血压、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。此征不应手术，而需终生服用地塞米松。异位分泌醛固酮的肿瘤：极罕见，仅见于少数肾癌和卵巢癌的报告。这些肿瘤具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH和血管紧张素不起反应。临床表现：高血压，以舒张压升高为主，血压正常的原醛症极罕见。多饮、烦渴、尿多，以夜尿增多为主。肌无力，甚至周期性麻痹，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。实验室检查：原醛症是由于体内分泌过多醛固酮、水钠潴留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素-血管紧张素系统等，引起集体一系列改变。实验室检查应注意以下方面：低血钾、高血钠。碱中毒，血CO2结合力正常高值或高于正常。尿钾排出增多，24小时超过2530mmolL。血和尿醛固酮含量升高。血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25%高血压病人有肾素抑制现象。特殊检查：螺内酯（安体舒通）试验：对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可做选择性诊断性试验：体位试验；钠钾平衡试验特殊检查：螺内酯（安体舒通）试验：螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂，常用量螺内酯每次80100mg，每日三次口服，连续23周，原醛症者，血压下降，肌无力改善，尿钾减少，尿钠增多，血钾上升到正常范围，血钠下降，CO2结合力下降，尿PH变酸性。对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可做选择性诊断性试验： 体位试验：特发性醛固酮增多症者站立位时肾素和醛固酮分泌增高。钠钾平衡试验：仅适用于诊断有困难时。原醛症病人在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡；在低钠饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少。影像学定位检查：B超CTMRI131I-19-碘胆固醇肾上腺核素显像：影像学定位检查：B超：直径1cm的肾上腺肿瘤B超常难以发现。CT：能显示直径0.81.0cm大小的腺瘤，为首选检查。腺瘤多为单侧性。腺瘤直径一般3.0cm，边缘不清楚，有侵润表现。肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT对直径1.0cm以上醛固酮肿瘤的检出率在90%以上。MRI：对肾上腺肿瘤的检出率低于CT。一般不予采用。131I-19-碘胆固醇肾上腺核素显像：对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助，如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有醛固酮肿瘤的可能，如双侧显示，提示双侧增生或双侧腺瘤可能。治疗：依据原醛症的不同病因，选择相应的治疗方法。醛固酮肿瘤首选手术切除，可治愈；肾上腺皮质增生引起醛固酮症，一般不赞成手术治疗。药物治疗： 螺内酯（安体舒通） 氯胺吡咪（阿米洛利，amiloride） 氨苯蝶啶 其他药物：如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利和雷米普利，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。药物治疗：其适应症包括：进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌征、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醛症。药物治疗包括： 螺内酯（安体舒通）：每日剂量120480mg，服药24周后，血压和血钾可恢复正常。症状控制后，剂量可逐渐减少到20 mg，每日三次。作为术前准备，可使手术危险性减少。 氯胺吡咪（阿米洛利，amiloride）是长效强效潴钾利尿剂，其作用机制有直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5 mg，每日三次口服。 氨苯蝶啶：是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拮抗剂。作用远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50100 mg，每日三次口服。 其他药物：如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利和雷米普利，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。手术治疗：术前准备，包括口服螺内酯，以控制高血压，纠正低血钾；采用低钠高钾饮食。高血压、低血钾、碱中毒纠正后，才可施行手术。单个单侧肾上腺腺瘤，可讲瘤体与同侧肾上腺切除；原发性肾上腺皮质增生，做一侧肾上腺次全切除或全切除；特发性原醛症，作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗；肾上腺皮质腺癌及一位分泌醛固酮肿瘤，应作肿瘤根治术。近年来腹腔镜技术进步，肾上腺皮质腺瘤等可作腹腔镜手术。第三节 儿茶酚胺症儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质增生。两者临床特征相似，并于儿茶酚胺分泌过多有关，但治疗方法不同。严重病例发作时可导致死亡，而及时治疗效果较好。病因和病理：嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，如腹腔神经丛、纵膈、颈部交感神经节，颅内及膀胱等处。肾上腺嗜铬细胞瘤约占85%，其中10%为双侧性。10%以上为肾上腺外的嗜铬细胞瘤。肿瘤有完整的包膜，呈圆形或椭圆形，表面光滑，其旁可见被肿瘤压迫的扁平肾上腺组织。肿瘤切面呈红棕色，富有血管，质地坚实，还可见出血灶，以及坏死和囊性变。瘤组织有纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞浆丰富并含有较多颗粒。铬盐染色后，胞浆内可见棕色或黄色颗粒。不能根据瘤细胞的形态判断肿瘤的良、恶性。恶性嗜铬细胞瘤的发生率不足10%，瘤体常很大。恶性变得征象为有转移和周围组织侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成。肾上腺髓质增生的病因不明，表现为双侧肾上腺体积增大，可不对称，有时可见结节样改变。此病较少见。临床表现：高血压代谢紊乱特殊类型的表现： 儿童嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤临床表现：儿茶酚胺症多见于青壮年，主要症状为高血压以及代谢改变。高血压：高血压表现为阵发性高血压和持续性高血压或持续性高血压阵发性发作。阵发性高血压发作可有突然的题为变化、取中午、咳嗽、情绪波动等因素诱发，表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心、呕吐、大量出汗、心悸、气急、视觉模糊等。严重者可因心力衰竭、肺水肿、脑出血而死亡。持续性高血压阵发性发作时，由于血管高度收缩，血压升至极高，甚至有一半血压计不能测得。平时不表现出高血压的儿茶酚胺症，在外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等时血压突然升高，若处理不当，严重可引起死亡。代谢紊乱：大量儿茶酚胺分泌科引起多种代谢紊乱。由于基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛素分泌手抑制，可出现高血糖、糖尿和糖耐量异常；由于脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇浓度增高；少数病人还可以出现有低血钾表现。特殊类型的表现：儿童嗜铬细胞瘤：以持续性高血压多见，肿瘤多为双侧多发性，易并发高血压脑病和心血管系统损害。 肾上腺外嗜铬细胞瘤：如膀胱嗜铬细胞瘤，常在排尿时和排尿后出现阵发性高血压，有心悸、头晕、头痛等症状。其他肾上腺外的嗜铬细胞瘤，可能出现受累器官的响应症状。实验室检查：肾上腺髓质激素及其代谢产物测定： 儿茶酚胺，包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺 24小时尿VMA（香草扁桃酸）测定： 血儿茶酚胺测定：药物试验： 组胺激发试验 酚妥拉明抑制试验实验室检查：肾上腺髓质激素及其代谢产物测定： 儿茶酚胺，包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，24小时尿内儿茶酚胺含量升高2倍以上即有意义。症状发作时应收集3小时尿送检。 24小时尿VMA（香草扁桃酸）测定：是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物，有尿液排出体外。通常需送检小时尿标本三次。正常值范围依采用实验方法而定。 血儿茶酚胺测定：在高血压发作时测定有重要意义。某些事物和药物（如咖啡、香蕉、柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰其测定值，故作上述检查前必须停止使用。药物试验：有一定危险性，且有假阳性和假阴性，仅适用于诊断有困难的病人。 组胺激发试验：适用于怀疑无症状嗜铬细胞瘤。 酚妥拉明抑制试验：适用于高血压患者。定位检查：B超CTMRI放射性核素131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）肾上腺髓质显像定位检查：B超：肿瘤检出率高，操作简便、费用低，可反复检查，超扫描范围广，可用于普查筛检。CT：对嗜铬细胞瘤的检出率可达到以上，对肾上腺内嗜铬细胞瘤检出率近，而对肾上腺外嗜铬细胞瘤的检出率近。能同时了解肿瘤与周围血管、脏器的关系。髓质增生者可显示肾上腺体积增大但无肿瘤影像。MRI：优点是可作不同方向的扫描如矢状和冠状切面，提供肿瘤与周围组织的解剖关系；无射线危害，不需要注射造影剂。肿瘤检出率于相似。放射性核素131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）肾上腺髓质显像：的解剖与去甲肾上腺素相似，是一种肾上腺能神经阻滞剂，可被嗜铬细胞摄入，有标记的放射性核素示踪，故能显示嗜铬细胞瘤的部位。其诊断敏感性和特异性较高，适用于有典型临床症状而超和均未发现的肿瘤，特别对多发的、异位的或有转移的嗜铬细胞瘤，及肾上腺髓质增生，诊断效果优于超和。除用于诊断外，131I-MIBG还可用于治疗恶性嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生。恶性嗜铬细胞瘤只有发现肿瘤侵犯血管、周围组织以及转移时才确诊为恶性。影像学检查恶性嗜铬细胞瘤，直径.cm，且不规则，有钙化区。治疗：手术治疗术前准备药物治疗扩充血容量完善的三大指标：麻醉选择手术方法即术中注意要点：术后处理：药物治疗：治疗：手术治疗：开放手术或腹腔镜下切除肿瘤或增生的肾上腺可获得良好疗效。优于治疗过程中血压波动及血容量减少所引起的血流动力学改变复杂而凶险，应加强为手术期处理，包括充分的术前、细致的术中操作和严密的术后监护。术前准备药物治疗：应用肾上腺素能受体阻滞剂，有效控制血压；通过扩容使缩小的血容量得到纠正，减少因术中触摸和挤压肿瘤引起的高血压危象和心血管严重的并发症。常用药物：酚苄明2060mgd，分3次口服。术前准备一般应在2周以上。若降血压不满意时，可加用钙离子通道阻滞剂硝苯地平3060mg