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肾病综合征临床诊断思维程序魏连波 叶任高方敬爱肾病综合征不是一个独立的疾病，而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征，若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征，会延误病情。原发性肾病综合征病理类型不同，其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此，不了解肾病综合征的病理类型、并发症，无疑会影响临床疗效。本文分为五步，循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。第一步：是不是肾病综合征1. 大量蛋白尿 大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿，是指每日尿蛋白大于3.5g。但一个5-6岁的小孩和一个高大的成年人，3.5g蛋白尿就不是一个概念。因此，应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1.73M2。所以，大量蛋白尿除了要求每日3.5g外,还要用1.73M2体表面积来限制。2.低蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失，部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解，肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时，出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白30g/L。除血浆白蛋白减少外，血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少，易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。3.高脂血症大量蛋白尿、血浆蛋白降低，肝脏代偿合成蛋白增加，小分子蛋白还是从尿中丢失，因为脂蛋白分子量大，不能从尿中丢失，在血液中堆积，出现高脂血症。蛋白尿越多，血浆白蛋白就越低，肝脏合成脂蛋白就越多，血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失，血浆蛋白恢复正常，血脂也就自然降至正常。4水肿肾病综合征时低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，使水份从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明，约50%患者血容量正常甚或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。第二步：排除继发性肾病综合征，确定原发性肾病综合征1. 狼疮性肾炎：狼疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误诊为原性肾病综合征。除大量蛋白尿外，符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。蝶形皮疹；盘状红斑；光敏感；口腔溃疡；多发性关节炎；浆膜炎；神经系统病变：癫痫或精神病；血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性；抗核抗体阳性。2. 过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎：最常见于儿童；斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人）；多数紫癜后4-8周出现肾损害，肾活检有助于本病的诊断；血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多阳性。3.糖尿病肾病除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外，年龄多在45岁以上，有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变（如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等）。4肿瘤（1）骨髓瘤性肾损害该病有如下特点：好发于中老年；骨痛；血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带；尿本周氏蛋白阳性；骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者，可考虑本病的诊断。（2）何杰金氏病多见于中年男性；突出地表现为浅表淋巴结肿大；有些浅表淋巴结不大，而深部淋巴结肿大，侵犯肝、脾或腹内淋巴结；发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型；饮酒后淋巴结疼痛；骨穿和淋巴结活检有助于诊断。5.肾淀粉样变 好发于中老年，原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。6.遗传性肾病 除符合肾病综合征特点外，凡符合下述3条者，可诊断为遗传性肾炎：有明显的家族病史；30-50%病人有神经性耳聋，3-20%有眼部异常表现；肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离，破碎并有电子致密颗粒沉积。7.先天性肾病综合征 有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征：出生后2个月发生肾病综合征；患儿的胎盘一般很大；初生儿出生体重较轻；血中红细胞增多；病情进展迅速，未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。8.毒素及过敏 有蜂蜜刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史，或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史；出现肾病综合征表现。9.乙肝相关性肾炎及其它 有HBV感染的血清学证据；有肾病综合征的临床表现；肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积（如能发现HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在肾组织复制）。 另外，长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物，也可引起肾病综合征。第三步：确定原发性肾病综合征病理类型1微小病变（MCD）： （1）临床特点；小孩多见浮肿明显，大量蛋白尿,90%对激素敏感，经常复发，复发率高达60%，血压升高少见，血尿少见，选择性蛋白尿一般没有肾功能不全，若有一般为一过性， 若反复发作，可进展为MsPGN，FSGS。 （2）病理特点：上皮细胞足突融合，基底膜无电子致密物沉着，阴离子屏障减少或消失，基膜负电荷下降2系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）： （1）临床特点；占肾活检病例的50%，在原发性肾病综合征中占30%；男性多于女性，好发于青少年；50%有前驱感染史；70%患者伴有血尿；病情由轻转重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。 （2）病理特点：系膜区细胞增多；基质增宽；有C1q沉着；内皮细胞无增生；基膜无改变；上皮细胞无改变。3局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：（1）临床特点；本病多发生于青少年男性，起病隐匿；3/4患者有镜下血尿，25%可见肉眼血尿；常有血压增高；可发展至肾衰；多数对激素不敏感，25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。（2）病理特点： 节段性：一个或几个肾小球硬化，余肾小球正常；局灶性：一个肾小球部分硬化；多伴有肾小管萎缩，肾间质纤维化；可与MCD合并；可与MsPGN合并。4膜性肾病（MN）：（1）临床特点；大部分年龄大于40岁，男性多于女性；30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿；大部分肾功能好，5-10年可出现肾功能损害；20-35%可自行缓解，60-70%早期MN对激素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓解。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。（2）病理特点：上皮下免疫复合物沉着；基底膜增厚与变形5膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎，MPGN）：（1）临床特点；70%有前驱感染史；几乎所有的患者均有血尿；肾功能损害、高血压及贫血出现较早；50-70%病例有血清C3降低。5膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎MPGN）：（2）病理特征：基底膜增厚；系膜细胞增生。第四步：了解并发症1感染：是肾病综合症最常见的并发症，其原因与大量尿蛋白所致的营养不良，免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关，常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤，也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡，应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素，其临床征象不明显。因此，原发性肾并综合证在复发和激素疗效不好时，应积极寻找感染灶，及时给予治疗。2血栓及栓塞血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因：血液浓缩（有效循环血量减少）高脂血症造成血液粘稠度增加；血液中抗凝血酶从尿中丢失，造成抗凝功能低下；抗纤溶物质从尿中丢失，造成纤溶功能低下；免疫损伤，凝血因子的激活；血小板功能亢进；利尿剂的应用；糖皮质激素的应用。因此，肾病综合症容易发生血栓、栓塞的并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率为，其中病例因慢性形成，临床并无症状）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合症疗效和预后的重要因素。3急性肾功能衰竭 肾病综合症患者可因大量蛋白尿血浆蛋白减少血浆胶体渗透压降低水分渗透到组织间隙血容量不足肾血流量下降诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾功能衰竭。其机制是肾间质高度水肿压迫肾小管，以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。多发生在岁以上的患者，多无明显诱因，表现为少尿或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。第五步：原发性肾病综合证是否对激素敏感的预测1血尿：有血尿者多对激素不敏感.2血压：血压高者多对激素不敏感3肾功能：肾功能不好者多对激素不敏感4