肛裂 汪发红doc.doc

汪发红 普外10213053入 院 记 录姓 名：汪发红 职 业：农民性 别：男 性 单 位：-年 龄：47 岁 家庭住址：响水县七套乡髙场村婚 姻：已 婚 供 史 者：患者本人 (可靠)民 族：汉 族 入院日期：2013-03-04 09：00出 生 地：江苏盐城 记录日期：2013-03-04 09：00主 诉： 排便时肛门疼痛一年余。现 病 史：患者一年前无明显诱因出现排便后肛周疼痛及出血，颜色为红色，在当地医院予抗炎等对症治疗，效果佳，近二十天来出现排便后肛周疼痛症状加重及出血量增多，今遂来我院就诊 ，门诊拟“肛裂”收住入院。发病以来，无消瘦，无头昏眼花，有四肢乏力，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无昏迷、抽搐，无呼吸困难。病程中，神志清晰，食纳差，睡眠好，小便性状数量无异常。过 去 史：否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。个 人 史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史。家 族 史： 否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体 格 检 查T:36.4 P:78次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg一般可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏 汪发红 普外10213053动位于第五肋间锁骨中线内0.5，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphys征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音56次/分钟。双肾区无叩痛。肛门、外生殖器见专科情况。生理性反射存在，病理性反射未引出。专 科 情 况肛门截石位检查可见在六点钟位一裂口直肠指检可见有前哨痣。实验室及辅助检查暂缺入 院 诊 断:肛裂 医师签名: 汪发红 普外10213053病 程 记 录2013-03-04 09：00（首次）患者因“排便时肛门疼痛一年余。”收治入院。诊断依据及病史特征如下:1. 患者汪发红，男性，47岁，响水县七套乡髙场村人。2. 患者一年前无明显诱因出现排便后肛周疼痛及出血，颜色为红色，在当地医院予抗炎等对症治疗，效果佳，近二十天来出现排便后肛周疼痛症状加重及出血量增多，今遂来我院就诊 ，门诊拟“肛裂”收住入院。发病以来，无消瘦，无头昏眼花，有四肢乏力，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无昏迷、抽搐，无呼吸困难。病程中，神志清晰，食纳差，睡眠好，小便性状数量无异常。3 体检：肛门截石位检查可见在六点钟位一裂口直肠指检可见有前哨痣。4暂缺：依据以上病史及辅助检查，初步诊断：肛裂诊疗计划:1.完善检查。行手术治疗。2.向家属交代病情。 2013-03-04 09：00医患沟通记录 今日与患者家属进行医患沟通，患者因“排便时肛门疼痛一年余。”入院，入院诊断肛裂， 拟局麻下行前哨痣切除术，肛裂切除术切口感染不愈合可能等问题。家属表示理解。仍要求进行手术 2013-03-04 10：35患者汪发红，47岁，男性，于今日在局部麻醉下行前哨痣切除术，术中见肛门截石位在六点钟位一前哨痣及裂口。手术顺利（详见手术记录）。术后安返病房予以抗炎、对症治疗。2013-03-05 08：00史树忠副主任医师查房：患者术后第一天，生命体征平稳，无特殊不适主诉。查体：神清，心肺（-），腹平软，肛门处切口敷料包扎完好，外观干洁，无渗液渗血,今史树忠副主任医师查看病人后分析病人病情稳定，嘱予以继抗炎、对症治疗观察病情变化，遵嘱执行 汪发红 普外监护室122122013-03-06 08：30姜纲传主治医师查房患者术后第二天, 一般情况可, 无特殊不适主诉，查体：神清，心肺（-），腹平软，肛门处切口敷料包扎完好，外观干洁，无渗液渗血，姜纲传主治医师查完病人嘱予以抗炎、对症治疗观察病情变化，遵嘱执行. 因家人要求今日出院，输液后予以办理。主述查体：神情，心肺（-），腹平软（-），腹部切口敷料包扎完好，外 普外 普外10213053汪发红男性47岁已婚/肛裂20130304前哨痣切除术20130304肛裂20130306因“排便时肛门疼痛一年余。”入院。PE：腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphys征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音56次/分钟。双肾区无叩痛。肛门截石位检查可见在六点钟位一裂口直肠指检可见有前哨痣。入院