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护理文书书写规范 赤壁市血防医院 主要内容 护理文书的概念护理记录的意义护理记录书写的原则护理文书的组成护理文书书写的基本要求文书书写的注意事项 护理文书概念 护理文书与病案护理文书 是指从病人入院建立护理文书之时起 到整理归档之前 病案 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档 护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释 由于护理活动中存在着分工和协作 不可避免地存在一些中间环节 需要履行文字手续 形成一些临时文书 而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值 医院一般不予保存 正式文书 如体温单 医嘱单 护理记录单等临时文书 如入院介绍 出院指导 巡视卡等 护理文书记录的意义 沟通评估研究教学考核法律依据 护理记录书写的原则 及时性真实性简要性准确性完整性清晰性 护理文书的组成 体温单医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 护理记录单住院首次护理记录单护理记录单一护理记录单二手术护理记录单 护理文书组成 不存放在住院大病历内的护理文书 入院评估表健康宣教单出院指导入院介绍输液巡视卡卧床病人翻身卡 体温单 眉栏用蓝笔填写下列各项 1 姓名 2 科别 3 病区 4 床号 5 住院号 6 住院日期 7 日期 每张体温单的第一日应写明年月 在40 42 横线之间 用蓝笔记录下列各项 1 入院时间 2 手术 不写名称 3 转科 注明科别 4 分娩时间 5 出院 6 死亡时间 时间一律用中文书写 时 分 7 外出 8 体温拒试应写 拒试 体温单 自呼吸记录以下各项 用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位 1 呼吸次数 相邻的两次呼吸应上下错开记录 2 大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数 如无大便记 O 如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E 加3 E表示灌肠后大便3次 3 2E表示灌肠两次后大便3次 12 E表示自解一次 灌肠后解2次 人工肛门 大便失禁者写 3 摄入液量 记录前一日的数字 4 排出液量 同上 5 尿量 同上 6 空格做机动用 记录痰量 抽出液 腹围等的数字 不作他用 液体记ml数 长度记cm数 免记单位名称 7 体重 以kg计数填入 凡因各种原因不能测体重者 此格记录 卧床 8 血压 仅记录入院当日由医师填入数字即可 如120 80 如用kPa为单位 则需加记单位 如16 6 8 0kPa 9 手术后日期 一般记一周即止 如系第二次手术的第一天写成 1 第二天写成 2 依此类推 此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数 10 页码以蓝笔写 体温单 体温 按实际测量读数记录 不得折算 1 口内温度以蓝点表示 2 直肠温度以蓝圈表示 3 腋下温度以蓝叉表示 4 物理降温如温水或乙醇擦浴 大动脉冰敷后的体温 以红圈表示 并用红色虚线与物理降温前的体温相连 下一次体温亦应与物理降温前体温相连 5 任何异常的高或低体温 应重复测量 待肯定无误后记入 并须立即报告护士长或医师 体温 35 则于34 35 横线之间用蓝笔写 不升 两字 曲线断开不连 患者外出因故未测体温 前后两次体温断开不连 体温单 脉搏 1 脉率以红点表示 2 心率以红圈表示 3 若需记录脉搏短绌图表 则于心率与脉率之间以蓝笔涂满 脉搏与体温重迭于一点时 先画体温 再将脉搏用红圈画于其外 若系肛表体温 先以蓝圈表示体温 其内以红点表示脉搏 医嘱单 每日晨7 00用蓝笔写 日间医嘱 年 月 日 19 00由晚班护士接班后用红笔写 夜间医嘱 年 月 日 有关患者饮食 治疗 护理及各种特殊检查等 均须有医嘱方可执行 所有医嘱均由医师直接书写 仅于紧急情况下可先做后补 并应及时抄写在医嘱本上 待医师到达立即签名 医嘱一律用蓝黑墨水书写 必须准确正规 如有错误 不准随意涂改 可用红笔在原医嘱上写 作废 并由医师签全名 长期医嘱一般宜在上午10 00 10 30前开出 特殊情况例外 医嘱单 医嘱内容 医嘱时间 时 分 患者床号 姓名 常规护理 饮食 药物 剂量和用法 其他治疗 手术前医嘱应写明手术时间 麻醉种类 手术名称 麻醉前用药等 医师签名 医嘱单 临时医嘱 有效期不超过24小时的医嘱 开出后必须在15分钟内执行 执行后 即用铅笔在医嘱前栏线上画对等勾 并写上执行时间 签全名 长期医嘱 有效期超过24小时的医嘱 由护士转录于饮食单 治疗单 服药单后 应以红笔划对等勾 将医嘱抄至医嘱记录单后 用蓝笔划对等勾 医嘱因故不再执行时 用红笔在原医嘱单上写 未用 两字 并由决定者用红笔签名 医嘱单 凡拟行的手术 特殊检查如心导管 血管造影等包括几种操作的医嘱 如部分已执行 而另一部分需取消时 用红笔在未执行部分的医嘱上写 作废 二字 并由决定者签名 备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效 如夜间不需用时 次晨7 00取消 取消时用红笔在原医嘱上写 未用 在备考栏签护士全名 白天的备用医嘱仅于白天有效 如白天不需用时 按临时医嘱处理 须以铅笔画勾 注明时间并签名 长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数 抄录于长期医嘱栏 单 内 每次执行后 在临时医嘱栏 单 内登记 医嘱单 尚未执行或需要在次日执行的医嘱 在床号前用铅笔画 记号 以免遗 执行后擦去 每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱 校对后签名 每周应进行总查对一次 医嘱及执行治疗时间的写法 以24小时计 如上午7时写作7 00 中午12时写作12 00 午夜12时写作24 00 午夜12时5分 则写第二天的日期0 05 书写医嘱用拉丁文缩写词或中文 每日3次写为tid或3 日 每4小时1次写成q4h或1 4小时 每晚一次写为omn n或1 晚 医嘱单 各种注射的简写式 皮下注射写作或 皮下 皮内注射写作IC或 皮内 静脉注射写作IV或 静注 静脉滴入写作VD或 静滴 肌内注射写作IM或 肌 凡需改变医嘱 均需停止原医嘱 另开新医嘱 护理记录单 概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情 发生的事件 医护人员处理方法和病人接受护理的结果 以及护理人员指导病人健康教育的内容 动态地 精练地 有系统且有意义地表达 护理记录单 书写的基本要求 使用蓝黑或碳素墨水笔记录 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 眉栏齐全无漏项 无错别字 自造字及非国际通用的中 英文缩写 中医术语使用依照有关标准 恰当准确 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写 记录之后如有空白 如空一格 要求用双斜线标示 自右上至左下 两线之间约1 5公分 不能再加其他内容 护理记录单 书写的基本要求 书写过程中若出现错误的修改方法 如本人书写时发现错误 自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线 修改符 后继续书写 如 呼西呼吸急促如本人书写后发现错误 自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后 在错误处上方写上修改字词 并标明时间 如 呼吸2004 5 19 9AM呼西 护理记录单 书写的基本要求 如上级护师检查后修改 应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线 修改处上方写上修改字词 修改时间 修改者签名 如 呼吸李平2004 5 19 10AM呼西修改处保持原记录清晰可辨 关键词语不得修改 且一页不超过两处 不得采用刀刮 胶贴 涂黑等方法涂去原来的字迹 护理记录单 书写的基本要求 实习护士书写的病历 必须经带教护理人员审阅 修改 并在书写者前方画一斜线后签修改者全名 试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人员审阅 修改 并在书写者前方画一斜线后签修改者全名 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历 护理记录单 书写的基本要求 应将客观病情变化 发生的事件 医护人员处理的方法和病人接受护理的结果 及时依据日期 时间顺序记录下来 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 应在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 护理记录单 分类 一般患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 床号 页码 记录日期和时间 出入量 T P R BP等病情观察情况 辨证施护措施和护理效果 护士签名等 一般患者护理记录单 记录内容 记录的主要内容 患者生命体征变化 病情变化 发生的事件 异常化验结果 辅助检查 相应治疗 护理措施 护理效果 一般患者护理记录单 记录频次 根据患者情况决定记录频次新入院病人 转入病人当天应每班书写病情小结 急诊病人应连续记录2天 手术前一天每班要有术前准备及病情变化 手术当天每班要有术后护理情况的记录 术后前3天每班至少记一次一般情况下每周至少记录1次 病情变化时随时记录 一般患者护理记录单 示例 新入 转入病人 主诉 原因 主要的痛苦 时间 入院诊断 入院时间 住院方式 生命体征 现在主要症状 既往史 过敏史 护理措施手术病人 术前一天 预定的手术日期 时间 医嘱 麻醉方式 手术名称 术前准备情况 现在临床症状 体征 手术当天 准确实施手术日期 时间 实施麻醉方式 手术名称 返回病房的时间 生命体征 患者返回病室状况 创口情况 引流情况 护理措施 一般患者护理记录单 示例 出院记录 入院诊断 入院时间 出院情况 出院时间 出院指导 危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 床号 页码 记录日期和时间 出入液量 T P R BP等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 危重患者的定义 凡属于病情严重 随时可能发生生命危险的患者 称为危重病人 病危 病重 随时需要抢救 各种复杂或新开展大手术患者 重症 各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理者 病情随时可能变化者 危重患者护理记录单 记录内容 记录的主要内容 患者生命体征变化 病情变化 发生的事件 异常化验结果 辅助检查 相应治疗 护理措施 效果 各班小结 危重患者护理记录单 适用范围 根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单病危 病重患者 随时需要抢救患者 新开展的大手术 重症 各大手术后 病情随时可能变化者 危重患者护理记录单 记录要求 日间 夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录 当根据相应专科的护理特点书写 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况 治疗 护理措施和效果 出入量 血压 用药 氧疗 针灸等应注明单位 浓度 方法 剂量 颜色 性质等 每班应有交班小结 每班小结出入量 大夜班护士每24小时总结一次 7Am 并记录在体温单的相应栏内 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识 危重患者护理记录单 记录频次 详细准确记录生命体征 记录时间应具体到分钟 日间至少每2小时记录一次 夜间至少每4小时记录一次 其中体温若无特殊变化时 至少每日测量4次 病情随时有变化 随时记录 危重患者护理记录单 示例 交班小结 T P R HR BP 出入量 T P R HR BP最高值与最低值神志 现在的异常症状 体症 实验室检查结果 需交接的治疗 护理措施小结内容出入量日间小结小夜班小结大夜班小结24小时总结35003051 注意事项 非本院正式护士 尚未取得执业证护士的记录 必须经本院合法执业护理人员审核后签名 如需重写 应保留原始记录 执行人既是记录人 任何情况下不得替别人签名 护理记录内容应与医师记录 医嘱统一 医嘱应由医师亲自书写 除抢救外 护士不得执行口头医嘱 护理记录应清楚 完整 不得缺项 注意事项