伤寒论 第196 条 痒.doc

第196条阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。提要久虚人患阳明病的外证。分析（1）病因病机此以久虚故也。即素体津气两虚病人患阳明病。（2）证候阳明病，法多汗：法，象也。这是阳明病的一般规律，是阳明病的特征之一。因为里热熏蒸，津液被逼，所以多汗。反无汗：阳明病的反常现象，故曰“反”。由于病人元气津液都不足，不能酿汗达于肌表。身痒（自觉症状）：肌表欲汗不汗，感觉身上如虫在爬一样。阳明病是应当多汗的，那么阳明无汗见于什么证候呢？1）阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表.“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。对于阳明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。2）阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，湿热互结，热不得外越，是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到但头汗出，有的呢，连头上也没有汗。3）阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在讲的196 条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者说身如虫行皮中状。阳明病，理应当多出汗，因为阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征，“反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”为什么阳明热证、阳明实证反而没有汗呢？这是因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有汗。出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况没有汗，你千万不要再发汗应治疗“当取益气生津，以充汗源，宣透郁热，以清阳明之法。”方取白虎加人参汤、栀子豉汤化裁，也有选用竹叶石膏汤与桂枝二越婢一汤加减的，思路大致相同。而另外一些学者将“久虚”理解为阳气虚，作汗无力。如上文引过的古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门无汗篇认为：“阳明病反无汗，其身如虫行皮中之状阳虚而无汗者也。”选方亦截然不同，太平圣惠方此条后出方，“宜术附汤”。组成为：甘草（炒）二两，白术四两，附子（炮）一两半，方后明言“此药暖肌补中，助阳气。”对于伤寒论第196条“久虚”的认识不同，选方不同，为我们临证选方拓宽了思路，而对于本条痒的核心机理的认识却没有分歧，即“无汗久虚故。”素问阴阳别论中将汗的机理归为“阳加于阴谓之汗”，无阴、无阳均不能作汗。广而言之，“久虚”可能是阴虚或阳虚，也可能是阴阳两虚，也可能是气虚、津亏，或气阴两亏。无论是什么不足，都可以导致“无汗病案 - 胃虚津缺无汗身痒验案王某，女，72岁。2010年10月8日初诊。全身起风团样皮疹，无汗身痒，甚则皮肤焮热，如蚁咬状感觉，痛苦难忍，经中西医治疗两月余，症状未减。刻诊：皮肤干燥无汗，皮屑颇多，可见散在风团样皮疹。口干欲饮，纳食不佳，大便干结，舌红中心光剥，少苔，六脉细数。辨证为津液亏损，肌失濡润。治当益胃生津，兼以祛风凉血。处方： 太子参15克，沙参12克,竹叶15克,麦冬15克, 天花粉9克,甘草5克, 玄参15克，生地18克，土茯苓15克，忍冬藤12克，白蒺藜10克。（竹叶石膏汤合增液汤加减） 4剂，水煎服，日1剂。二诊：服药后，舌心光剥明显缩小，大便正常，身热刺痛消失。唯风团疹未尽除。前方加白鲜皮10克，紫荆皮6克，丹皮10克，续服5剂而愈。后随访，至今未复发。按：年老之人，津液已亏，无以润泽肌肤，忽受外邪，突起风团、风疹，津亏则无汗，无汗则阳气悱郁，郁而成水湿。故方以土茯苓、忍冬藤、白蒺藜，祛风除湿；太子参则意在益气生津；玄参、生地、麦冬、沙参，共起养阴生津凉血之效。伤寒论196条