抗心律失常药物的临床应用及评价.ppt

抗心律失常药物的临床应用及评价 吉林大学第二医院李淑梅 心律失常药物治疗历史回顾 1918年 奎尼丁正式用于房颤的复律50年代 普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物60年代 利多卡因广泛用于CCU心梗病人 同时化学合成了普萘洛尔 索他洛尔 维拉帕米 胺碘酮等抗心律失常药70年代 合成了普罗帕酮 英卡尼 氟卡尼等 类药80年代 类药发展达顶峰90年代 CAST研究发现控制室早与死亡率分离 由此注意到抗心律失常药物的致心律失常问题 使现有抗心律失常药物 类药 地位下降 III类药物的应用与开发成为近年的研究热点 抗心律失常药物应用 CAST试验后心律失常治疗观念转变 强调基础疾病治疗 去除诱因 不增加死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 消除由心律失常引起的症状 抗心律失常治疗的效益 风险比 抗心律失常药物治疗效益 风险比取决于疾病的严重性 若危及生命心律失常事件高 则AAD治疗降低风险远大于它的促心律失常事件 若危及生命的心律失常事件风险很小 则促心律失常事件将高过于AAD的实际获益 心律失常处理的原则 要考虑的问题 是哪一种心律失常 是否伴有器质性心脏病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在诱发因素 处理的原则 基础疾病 基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物的评价 I类 临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡 英卡尼与安慰剂比MI室早患者总死亡率 猝死率 CAST2莫雷西嗪与安慰剂比MI室早患者总死亡率 猝死率 MPACT美西律与安慰剂比MI室早患者总死亡率 猝死率 SWORDd Sotalol与安慰剂比MI后伴LVD总死亡率 猝死率 Coplen等奎尼丁与安慰剂比治疗AF总死亡率 Nattel等奎尼丁 丙比胺 索他洛尔治疗AF总死亡率 与安慰剂比Moonoe等奎尼丁 普酰胺与经验治疗比治疗心脏停搏停搏率 CAST实验是评价I类抗心律失常药物的分水岭 试验显示患者并未从 类AAD中获益 类AAD应用开始衰落 抗心律失常药物的评价 I类 普罗帕酮为 C类药 钠通道阻滞作用强 有良好广谱抗心律失常作用 应用广泛 有负性肌力作用和促心律失常作用 在AMI和心功能障碍者中更常见 不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者 无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用 终止阵发室上速 房颤复律 室早 非持续性室速 抗心律失常药物的评价 I类 利多卡因 属 B类药 终止AMI的VT很有效 但对房性心律失常无效 AMI患者不推荐常规预防性应用 20个以上的随机试验和多个荟萃分析 认为在AMI中预防性应用 VF的发生降低 但死亡率上升 早期再灌注治疗后VF事件明显减少 因此不再推荐常规预防性应用 多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因 AMI伴血流动力学稳定VT 无脉搏VT VF 心脏停搏复苏 慢性心衰并AF和VT 在胺碘酮使用3 4剂仍不终止 可继续用胺碘酮 如手头无胺碘酮则可换用利多卡因 终止VT VF利多卡因不再是首选药物 抗心律失常药物的评价 II类 受体阻滞剂 通过阻滞 受体 对抗交感活性 适用于下列与交感活性升高有关的心律失常 可改善患者的预后 第二代 阻滞剂 主要选择性心脏 1受体 代表药物 阿替洛尔 美托洛尔 艾司洛尔 比索洛尔第三代 阻滞剂 心脏非选择性 阻滞剂 主要阻断 1受体 部分阻断 2受体 代表药物 卡维地洛 拉贝洛尔 布新洛尔 抗心律失常药物的评价 II类 心衰 心律失常患者 应用 阻滞剂好 可使病死率降低应用 阻滞剂 ACEI 可改善预后无心衰的心律失常患者 单一 阻滞剂抗心律失常疗效低恶性室性心律失常药物治疗的 基石 LQTS 交感风暴 心性猝死 唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物 胺碘酮 Amiodrone 最重要的III类抗心律失常药物 1962年在比利时合成 作为扩冠药物 1669年实验证明有抗心律失常作用1970 1980年欧洲 南美用作抗心律失常药 1985年FDA批准1990年证明可安全用于MI HF病例的心律失常 抗心律失常药物的评价 III类 胺碘酮 1976年起临床应用 30余年历史 第一个10年逐步走向低谷 剂量应用过大 副反应重 发生率高 第二个10年再认识和再评价 CAST研究对Ic类药物的否定其他AA药物不尽人意 第三个10年成重要和多选药 大量循证医学证实胺碘酮安全而强效 抗心律失常药物的评价 III类 胺碘酮 胺碘酮 最重要的III类抗心律失常药物 多通道作用 交叉作用多 钾通道阻滞 III类药物 钠通道阻滞 轻度 钙通道阻滞 轻度 非竞争抑制肾上腺受体 广谱抗心律失常药物 多部位作用 作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 房室旁道 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物 为转复房颤的备选药物 IIa推荐 证据水平A 常用作电复律的准备用药 如不能转复 增加电复律效果 复律后维持稳定窦律 需在短时间转复房颤 选用静注胺碘酮 血流动力学稳定 已超过48h的房颤 可选胺碘酮口服 胺碘酮配合电复律为房颤复律 a B级推荐 胺碘酮在房颤复律的应用 2008指南 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67 5 71 8 在中途停药及促心律失常方面 胺碘酮少于I类抗心律失常药物胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病 有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作 发作时频率不快 持续时间不长 不应视为失败 可以继续用原剂量维持 房颤后维持窦性心律 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 有心功能降低的重症患者 洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选 新 在其它药物控制无效或有禁忌时 静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制 推荐类别仅为 b 控制房颤心室率 2008指南 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 胺碘酮与 受体阻滞剂合用 心脏死亡 心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者 发生房颤需要加用胺碘酮 一般无需停用 受体阻滞剂明确胺碘酮与 受体阻滞剂的定位和联合的安全性 胺碘酮与 受体阻滞剂联合在房颤中的应用 2008指南 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 治疗室性心律失常 2008指南 血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS心动过速 室速的急性治疗 首选 如果VT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 在 电风暴 中的应用 与 受体阻滞剂合用降低死亡率 作为ICD的辅助应用 有效减少放电次数 用于猝死一级和二级预防 使总死亡率下降 但不及ICD 治疗室性心律失常 2008指南 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤 房扑 室性快速性心律失常 卒中 住院天数大规模随机对照临床试验 发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小 术后房颤患者在接受 受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征 为减少胺碘酮的不良反应在术后6 12周停用胺碘酮 围手术期的应用 2008指南 小结 胺碘酮 Amiodrone 最重要的III类抗心律失常药物 很多类型心律失常治疗的首选药物恶性室性心律失常的药物治疗基础其他抗心律失常药物治疗无效时的终选预防和治疗心脏术后心律失常 结构性心脏病的心律失常LV功能损害患者 HF MI 控制心律失常 降低病死率需要科学合理地应用 名副其实广谱AAD 几乎适用于所有快速性心律失常很多指南中 类推荐或首选欧洲占AAD处方的34 5 北美占AAD处方的32 8 拉美占AAD处方的73 8 抗心律失常药物的评价 决奈达龙 新的III类抗心律失常药物胺碘酮的衍生物 可阻滞Na 通道 K 通道和Ca 通道不含碘 无甲状腺毒性和肺毒性与其它药物之间的作用较少半衰期27 31小时 比胺碘酮短 抗心律失常药物的评价 决奈达龙 欧洲试验 EURIDIS 和美洲 澳洲 非洲 ADONIS 结果决奈达隆400mg BID 可有效预防房颤和房扑的发作 平均心室率也显著下降 ERATO试验 决奈达隆控制心室率的有效性和安全性试验 与安慰剂对比决奈达隆能显著降低静息和运动时的平均心室率 但中期安全性分析显示治疗组的死亡危险过高终止 抗心律失常药物的评价 伊布利特 新 类药物 钾通道阻滞剂明显延长APD及ERP 具有III类药特点 由于不阻滞ICa INa 受体 仍归于单纯型III类药 对多种离子通道具有作用 故而 与右旋索他洛尔 多非利特等选择性阻滞IKr的单纯型III类药不同 抗心律失常药物的评价 伊布利特 伊布利特于1996年4月被美国FDA批准用于新近 0 90天 发生的持续性房颤和房扑的快速复律目前在许多国家已广泛应用于房颤及房扑的复律 我国也已经上市许多临床试验已证实其在房颤及房扑复律中的有效性和安全性 阵发房颤 回顾性 60 75 阵发房颤 前瞻随机 20 51 31 2min 房颤90日内 前瞻随机 26 9 29 19 0 32 5min 抗心律失常药物的评价 类 维拉帕米的心脏作用 动脉 是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂 主要用于快速型心律失常 PSVT IVT 可降低病死率其他 地平家族 心脏作用 动脉 用于心律失常升病死率 长期应用时 地尔硫卓的心脏作用 动脉 用于控制房颤和房扑的心室率 减慢窦性心动过速 抗心律失常药物的致心律失常 AAD的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点 几乎所有的AAD都有促心律失常作用 1 类AAD钠通道阻滞剂减慢传导 中止折返减慢传导 诱发折返 引起无休止心动过速速 2 类AAD 阻滞既治心动过速又致心动过缓 3 类AAD钾通道阻滞延长QT间期 延长ERP 起抗颤作用延长QT间期 增加复极离散 起致尖端扭转性室速 室颤作用 4 类AAD钙通道阻滞抑制后除极电位 减少触发活性削弱兴奋 收缩偶联 促使心衰加重 诱发心律失常 抗心律失常药物总体评价 几乎无新的理想