心脏起搏的护理.ppt

心脏起搏与护理 中国医学科学院协和医科大学阜外心血管病医院心律失常中心姚焰 心脏传导系统 常见缓慢心律失常 背景 1952年Zoll首次进行人体心脏起搏 部分发达国家每年每百万人可有600余人植入起搏器 主要生产厂家 美国美敦力 Medtronic 荷兰Vitatron美国圣犹达 StJudePacesetter 美国CPI Intermedics 德国百多力 Biotronik 法国Ela意大利Sorin 起搏系统示意图 常见名词解释 起搏系统 包括电极导线 脉冲发生器 起搏器 感知 起搏系统发现到心脏自身电活动 此时起搏器一般就会被抑制 起搏 起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动 感知灵敏度 起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室自身电活动的能力 阈值 能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度 夺获 起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收缩 磁铁频率 起搏器在强磁场内 会以某一固定频率发放冲动而不感知 起搏器的分类和编码 A 心房 V 心室 I 感知到自身心跳后起搏器被抑制 T 感知到自身心跳后刺激起搏器同时发放冲动 R 频率反应性 O 无 主要类型 单腔 AAI R VVI R 双腔 DDD R 三腔 双房 RV 双室 RA 生理性起搏 起搏器能根据人心理和机体活动而调整心率快慢 亦即具有频率反应功能其它 VDD R 心外膜起搏 四腔 主要植入途径 左或右 锁骨下静脉穿刺 快捷 相对容易出现气胸 血胸或血气胸 左或右 头静脉切开 安全 耗时 囊袋一般位于胸大肌浅层筋膜内 起搏心电图 起搏器的并发症 起搏治疗由脉冲发生器 起搏器 电极导管和植入手术三个方面综合组成 因此 相关的并发症也就可以发生在其中的任何一个或几个环节 术前护理 心理护理 恐惧 焦虑 期望过高 局部的清洁和备皮 一般只限于胸 颈部 少数患者如果有特殊需要 也可能需会阴部备皮 皮试 镇静剂 关于起搏器品牌和型号的选择及与患者的沟通 起搏器功能型号和价格 技术含量并不算高 质量均有保证 FDA CE 国家商检 NASPE质量追踪报告 价格高低主要反应功能的多少 与质量无直接关系 以 适用 为选择原则 根据病情和患者具体情况 身体状况 生活方式 经济状况等等 决定 术后并发症及护理要点 1 血肿 增加感染机会 凡术后囊袋处肿胀饱满 触之有波动感 就怀疑有血肿 须在严格无菌条件下穿刺抽吸 绝不能开放引流 抽吸后可局部以胸带包裹 沙袋压迫2天 静脉滴注足量抗生素 术前停用肝素6小时 服用阿司匹林的术前最好停用1周 服华法令者停药2 3天 并测定INR 1 5 疼痛与淤斑 淤斑一般不需特殊处理 但要严密观察 术后并发症及护理要点 2 1 气胸 2 血胸或血气胸 气胸 血胸或血气胸存在的征象 无法解释的低血压 胸痛 呼吸窘迫 术后24小时内应密切观察血压 心率 呼吸状况 如有胸闷憋气 呼吸困难 或心率加快 血压降低 均应怀疑有气胸或血 气 胸 必要时化验血气 3 皮下气肿 单纯的皮下气肿 可轻柔按压以排出空气 术后并发症及护理要点 3 皮肤溃破后期可能发生起搏器和电极磨破皮肤 主要原因有 1 起搏器与囊袋不合适 2 电极导管途径过长 3 植入时局部处理不当 4 因消瘦或衰老导致皮肤过薄 5 局部创伤或过度日晒 若皮肤变薄到透明的程度 多预示即将发生破溃 需要紧急处理 皮肤溃破后 需更换起搏系统 术后并发症及护理要点 4 电池提前耗竭临床上判定起搏器电池耗竭的主要标准是 起搏频率减慢10 以上 电极脱位和微脱位 心房电极移位的可能性远高于心室 起搏电极脱位可导致感知和起搏不良或丧失起搏功能 ECG X胸片证实 术后2月内避免剧烈运动和上肢伸展运动 术后是否需要卧床 否 术后并发症及护理要点 5 起搏器感染目前 发生率已低于1 可表现为 1 囊袋部位有炎症和脓肿形成 2 起搏系统的一部分露出皮肤表面而伴有继发性感染 3 发热和血培养阳性 伴或不伴有感染灶 预防 严格的无菌管理 术前预防性地使用抗生素 术后并发症及护理要点 6 心脏外刺激多见于单极起搏系统 主要发生于膈肌 肋间肌和胸大肌 肌肉刺激 表现为膈肌或胸 腹部肌肉随起搏而抽动 无论是哪种肌肉刺激现象 适当降低输出电压往往都能奏效 术后并发症及护理要点 7 静脉栓塞电极导管常诱发血栓形成 可发生于电极植入后任何时期 可能影响血液动力学或致肺栓塞 在拔除临时电极时尤需注意 也可能堵塞锁骨下静脉 发生率可达10 20 或上腔静脉 其发生率约0 3 上腔静脉综合征 面部 颈部和上肢水肿 疼痛 颈静脉充盈 远期可因侧枝循环的建立而消失 术后并发症及护理要点 8 起搏器综合征临床表现因人而异 产生的根本原因 室 房逆传和 或房室同步收缩丧失 可导致心输出量减少 低血压和心室充盈压升高 而最终可能导致头晕 晕厥或近似晕厥 脑部血流减少 可有多种症状 包括咳嗽 胸痛 头痛及活动受限等等 往往都是轻微和非特异性的 起搏器综合征多见于VVI起搏 但任何起搏模式如果有房室分离存在 就可能发生 起搏器综合征的心电图表现 术后并发症及护理要点 9 心脏穿孔 起搏电极穿透心肌到心脏外或进入左心室内 表现为感知和起搏均不正常 还往往伴有膈肌或胸肌抽动 术后并发症及护理要点 10 起搏系统介导的心动过速 PMT 见于DDD起搏时 多指来自室性期前收缩逆传的心房除极 被心房电极感知并触发心室起搏 而后者本身又可逆传 引发心房除极 周而复始 形成心动过速 新一代DDD起搏器的PMT发生率大为降低 处理措施 对起搏器参数进行程控 PMT 术后并发症及护理要点 11 起搏器过敏通常是由脉冲发生器的保护性套袋引起 但也可能是对硅胶 聚胺酯或金属过敏 电磁干扰所引起的起搏器故障主要有手术电刀 电击除颤 振波碎石等 术后并发症及护理要点 12 肌电干扰 心脏之外的肌肉活动或收缩所产生的电流被起搏器所感知到 误以为是自身心脏有跳动 因此被抑制而不发放起搏冲动 可能导致晕厥 术后并发症及护理要点 13 电解质对起搏的影响高钾血症能使起搏阈值增高 这一点早已得到证实 如果血浆钾浓度超过7 0mEq L 几乎都能引起阈值升高 心理和精神影