第二篇关节脱位.doc

1 第第二二篇篇 关关节节脱脱位位 第一章第一章 关节脱位总论关节脱位总论 1 定义 组成关节各骨关节面失去正常的对合关系 称为关节脱位 2 分类 1 1 按发病原因分为按发病原因分为 外伤性脱位外伤性脱位 直接或间接暴力引起的脱位 临床上常见 多发生 于青壮年 同样的暴力在儿童常发生骨骺分离 老人因骨质疏松 常引起骨折 先天性脱位先天性脱位 先天性关节发育不良引起的脱位 例如先天性髋关 节脱位 病理性脱位病理性脱位 关节结构因病变破坏而发生脱位 例如关节结核或 化脓性关节炎所致的关节脱位 习惯性脱位习惯性脱位 外伤性关节脱位处理不当 以至多次发生脱位者 常见于肩关节 1 2 按脱位程度分为按脱位程度分为 完全性脱位完全性脱位 脱位后两关节面完全失去对合关系 不完全性脱位不完全性脱位 脱位后两关节面部分失去对合关系者 又称半脱 位 1 3 按脱位后的时间分为按脱位后的时间分为 新鲜脱位新鲜脱位 一般指脱位 3 周以内者 陈旧脱位陈旧脱位 脱位 3 周以上者 3 解剖及发病机理 关节的解剖主要为 三要素 五大辅助结构 主要病理改变为构成关节的骨端冲破关节囊而出现在异常位置 有的 可伴发构成关节的关节盂缘 骨端关节面或边缘部骨折 少数情况下脱位 的骨端可压迫或牵拉关节附近的血管 神经 2 4 临床表现 4 1 一般症状一般症状 患处疼痛 肿胀 关节功能丧失 严重者可合并有血管 神经损伤症 状 4 2 特有体征特有体征 畸形 脱位的关节有明显畸形 患肢失去常态 可缩短或延长 关节盂空虚 脱位的骨端可在异常位置上摸到 原关节盂所在部位空 虚 弹性固定 未破裂的关节囊 韧带和肌肉等机构将患肢保持在异常位 置 当被动运动患肢时 可感到弹性的抗力 5 诊断 根据外伤史和临床症状不难做出诊断 但还必须进行 线检查 线检查不仅能确定脱位的方向和程度 而且可确定有无合并骨折 对陈旧 性脱位 还可了解有无创伤性骨化或缺血性骨坏死等 6 治疗 包括复位 固定及功能锻炼 6 1 复位复位 复位的目的是使关节恢复正常的解剖关系 新鲜脱位 在完善的麻醉 下应尽早采用轻柔手法 使关节复位 脱位虽达 3 5 周 如以前未经多 次复位 无并发骨折和创伤性骨化者 可试行手法复位 手法复位失败及 多数陈旧性脱位需行手术切开复位 6 2 固定固定 固定的目的是使关节在正常解剖关系状态下 关节囊 韧带 以及周 围软组织愈合 避免发生习惯性脱位 复位后将关节固定在稳定的位置 使关节囊和周围组织得以很好的修复 一般固定时间为 3 周 6 36 3 功能锻炼功能锻炼 伤肢固定后 被固定关节周围的肌肉尽早行舒缩活动 未被固定的关节 进行主动锻炼 以促进血液循环 避免关节粘连和强直 固定解除后 该 关节也要尽早积极主动锻炼 7 并发症 骨折 关节面软骨擦伤 例如 髌骨脱位 3 关节唇缺损 例如 Bankart 缺损 关节表撕裂 破裂 血管 神经损伤 第二章第二章 关节脱位各论关节脱位各论 第一节 肩关节脱位 肩关节脱位在全身关节脱位中仅次于肘关节脱位而居第 2 位 可分为 前脱位和后脱位 后者少见 1 解剖概要 解剖概要 肩关节是全身关节中活动度最大又不稳定的关节 由小而浅的肩 胛骨关节盂和大而呈半球形的肱骨头构成 关节囊宽大松驰 这些因素使 肩关节易于脱位 但关节周围受强有力的肌群保护 故肩关节脱位次于肘关节 肩关 节的后上方有肩峰 前上方有喙突 两者间有喙肩韧带 关节囊后部有冈 下肌和小圆肌腱 前面有肩胛下肌腱 上部有喙肱韧带和冈上肌腱 唯下 部缺少韧带 肌腱加强 故易发生前下方脱位 2 发病机理 发病机理 肩关节前脱位多由间接暴力所致 当跌倒时 上肢外展 后伸 手掌 或肘部着地产生的传达暴力 沿肱骨纵轴向前冲击 使肱骨头冲破前方关 节囊而致肩关节前脱位 或向侧方跌倒时 上肢极度外展 后伸 肱骨颈 受到肩峰阻挡 成为杠杆的支点 使肱骨头冲破关节囊下方 产生盂下脱 位 若暴力继续作用和胸大肌 肩胛下肌等的牵拉 肱骨头可移至喙突下 形成喙突下脱位 若暴力更大 肱骨头上移至锁骨下 形成锁骨下脱位 30 40 的病例可合并大结节撕脱性骨折 多数骨折块和肱骨仍有软组织 相连 当肱骨头复位后 骨折随之复位 少数完全撕脱者 不易手法复位 有时肱二头肌长工头肌腱可由结节间沟滑出 移至肱骨头的内后方 阻碍 复位 暴力强大时 还可合并肱骨外科研成果颈骨折或腋神经牵拉伤 血 管损伤者少见 3 临床表现与诊断 临床表现与诊断 有明显的外伤史 除肩部肿胀 疼痛和功能障碍外 还有以下体征 4 一 病人姿势 多喜 4 位 患肢轻度外展 以健手托住患侧前臂 头 和身体向患侧倾斜 二 方肩畸形 原关节处空虚 三角肌塌陷 呈方肩畸形 肱骨头异 位 可在喙突下 锁骨下扪及肱骨头 三 Dugas 杜加斯征 阳性 伤侧肘贴紧胸壁时 手掌不能搭到健侧肩 部 或使伤侧手掌搭于健肩时 肘部不能贴近胸壁 X 线检查不仅能明确诊断 而且可发现有无骨折 4 治疗 治疗 一 复位 新鲜脱位以手法复位为主 使用局麻或适当的麻醉 常 用的复位方法有 1 希波格拉底法 病人仰卧床缘 术者立于患侧 将足跟置于患侧 腋窝 紧贴胸壁作对抗牵引 左侧用左足 右侧用右足 双手握 住伤肢腕部用力持续牵引 并逐渐将上臂外旋即可复位 此法操 作简易 安全可靠 2 膝顶法 以右肩脱位为例 术者以屈曲之右膝部顶于病人腋窝 左手反握患肢腕部 右手绕过患肢肘前握住术者左前臂 以肘部 扣住病人之肘部 双手向下牵引患肢略内收 外旋即可复位 3 科克法 病人仰卧或坐位 术者一手握住伤肢腕部 另一手握住 肘部 屈肘 90 沿着肱骨长轴作持续牵引 先将上臂外展 外 旋 然后将上臂内收 使肘关节紧贴胸壁移向中线 再使上臂内 旋 将伤侧手掌搭于对侧肩部 复位即告成功 操作应轻柔 用 力过猛可引起骨折 固定 将肩关节置于内收 内旋位 屈肘 90 腋下置棉垫 用 绷带或胶布将上臂固定于胸侧臂 前臂用三角巾悬吊固定 3 周 合并 大结节骨折者延长固定 1 2 周 功能锻炼 固定期间加强手腕和手指的活动 解除固定后 鼓励病 人主动锻炼肩膀关节各方面活动 并配合理疗使关节功能尽快恢复 手法复位失败或合并有神经 血管压迫症状者需及时切开复位 陈旧 性脱位亦多需切开复位 第二节 肘关节脱位 全身各关节脱位中 肘关节脱位最多见 常为后脱位 多见于青少年 1 解剖概要 解剖概要 肘关节为屈戍关节 由肱骨滑车和尺骨半月切迹 肱骨小头和桡 5 骨小头构成 关节稳定性多赖于肱尺关节 由于关节囊前后壁没有韧带加强 尺骨鹰嘴长 半月切迹深 恰在其前的冠突却较短 故易发生后脱位 2 发病机理 发病机理 多由间接暴力所致 跌倒时上肢外展 手掌着地所产生的传达暴力 沿尺骨纵轴上传 使肘关节过伸 以至鹰嘴突尖端急剧地冲击肱骨的鹰嘴 窝 产生一种有力的杠杆作用 使半月切迹脱离滑车移向后上方 在此同 时肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁 向前移位 形成肘关节后脱位 因暴力的方向不同 桡 尺骨上端可同时发生桡侧或尺侧移位 有的可合 并尺骨喙突或肱骨内上髁骨折 后者可夹入关节内而影响复位 有时可合 并尺神经牵拉伤 单纯肘关节前脱位极少见 当肘关节处于屈曲位 后方受到直接暴力 时 先发生尺骨鹰嘴骨折 而后尺桡骨上部移至肱骨下端之前 形成肘关 节前脱位 3 临床表现与诊断 临床表现与诊断 除有患处疼痛 肿胀 功能障碍等一般损伤症状外 还有以下特征 肘部明显畸形 肘前摸到肱骨下端 肘后可摸到高耸之尺骨鹰嘴 肘 关节弹性固定 呈 135 半伸位 肘后三角失去正常关系 前臂缩短 肘 关节周径增粗 X 线检查可进一步了解脱位情况 有无合并骨折 陈旧性 脱位者有无创伤性骨化 4 治疗 治疗 手法复位 病人坐位或仰卧 臂丛或局麻下助手握上臂 术者一 手握患肢腕部 顺原有畸形位方向行持续牵引 另一手进行复位 有侧方 移位者 从侧方挤压 先予纠正 然后用手掌自肘前方将肱骨下端向后推 压 余指在肘后将鹰嘴突向前提拉并同时屈曲肘关节 即能复位 合并肱 骨内上髁骨折者 在对抗牵引下先让肱骨远端纳入半月切迹 然后再推挤 肱骨远端矫正侧移位 常可同时将内上髁复位 如发现骨块仍夹在职关节 间隙时 应将关节再脱位后重新复位 再复位时应注意将关节间隙挤紧 以免骨块再进入关节间隙 陈旧脱位者 关节内常有大量纤维瘢痕组织 需手术治疗 肘关节极易发生异位骨化 因此 手法复位应尽量一次成功 在平时 6 治疗中 也要避免反复揉捏等手法 固定 用超关节夹板或石膏后托固定肘关节于 90 屈曲位 并用三角 巾悬挂胸前 2 3 周 功能锻炼 鼓励病人早期活动未被固定的各关节 解除固定后 练习 肘关节主动伸 屈及前臂旋转活动并辅以理疗 严禁强行扳拉 以免发生 周围骨化性肌炎 第三节 月骨脱位 1 概述 概述 腕骨中以月骨最易脱位 月骨的凸面与桡骨下端 凹面与头状骨 其内 外侧分别与三角骨 舟状骨互相构成关节 所以月骨四周为软骨面 月骨与 桡骨下端之间仅有背侧 掌侧韧带相连 也是营养血管进入处 维持其正常 血液供应 月骨的前面相当于腕管 为屈指肌腱和正中神经通过 脱位的月骨可能 压迫正中神经 复位后 神经症状即可消失 由于暴力的大小不同 月骨脱位程度和预后也不同 临床上有以下三种 情况 1 桡骨和月骨之间仅有桡月背侧韧带撕裂 月骨向背侧翻转约 90 度 由于掌侧血液供应存在 故月骨一般不致发生缺血性坏死 2 侧月背侧韧断裂 而侧月掌侧韧带扭转 月骨血液供应受到一定障碍 少数情况可能发生缺血性坏死 3 月骨脱位后严重移位 侧月掌侧及背侧韧带均断裂 月骨失去血液供 应 而发生缺血性坏死 脱位后 应及时进行复位 月骨停留于脱位的位置越久 则整复越困难 2 损伤机制 损伤机制 月骨侧面观呈半月形 背侧窄 掌侧宽 失跌手撑地时 腕部强烈背屈 月骨被挤压于桡骨下端和头状骨之间 而向掌侧移位 关节囊破裂 引起月 骨向掌侧脱位 3 3 临床症状及诊断 临床症状及诊断 1 腕掌侧明显肿胀 皮肤皱折和凹陷消失 7 2 剧烈疼痛 关节屈伸严重受限 3 腕关节呈轻度屈曲畸形 中指不能伸直 握拳时 第三掌骨头处有明 显凹陷 握拳对比 嘱患者两手握拳 如第三掌骨有典型缩短畸形 提示月 骨脱位 4 X 线示 月骨前后位由四边形变成三角形 侧位其远侧凹形关节面与 头状骨分离 而转向掌侧 头状骨接近桡骨关节面 4 治疗 治疗 1 手法整复 患者坐位 屈肘 前臂旋后 两个助手分别握住肘部和手 指作对抗牵引 拉中指的力量稍大 术者双手拇指放在掌侧月骨脱出部 其 余四指环抱伤腕背侧 两拇指强力向背侧推压月骨 同时 助手将受伤手腕 置于屈曲位 迫使月骨后角进入桡骨与头状骨关节间隙 感到月骨有滑动感 受时 多数表明已经复位 2 固定 在手心及腕掌侧衬棉垫 用 40 度弧形铁丝托板放在腕部掌侧 然后用绷带包扎 将腕关节在掌屈位固定约二周 3 用药 复位后第一周 内服铁弹丸 第二周外敷一号新伤药 内服铁弹丸 解 除固定后 用四肢洗方熏洗 外贴活络膏 内服正骨紫金丹 4 按摩 整复后三 五日局部可进行抚摩 捏 推压 前臂可进行揉捏 固定期 腕部禁作背伸活动和摇搬手法 解除固定后 逐步加强腕关节的功能锻炼 5 5 预后 预后 单纯的月骨脱位如及时治疗 复位多无困难 预后良好 脱位后三 四周 手法复位常常失败 则需手术 第四节 桡骨小头半脱位 桡骨小头半脱位多见于 5 岁以下的小儿 8 1 解剖 解剖 2 发病机理 发病机理 解剖学研究和小儿尸体上实验表明 5 岁以下小儿之环状韧带前下方 的附着点较薄弱 桡骨小头关节面的平面略向后方远端倾斜关略呈卵圆形 部 当小儿举臂穿衣 行走时跌倒或上阶梯 跨河沟等被大人握住其手于 前臂旋前位用力向上牵拉时 桡骨小头部分离开尺骨的桡切迹 环状韧带 上移 桡骨小头即易在环状韧带前下方之薄弱处滑出 形成半脱位 随着 年龄增大 环状韧带的附着点逐渐增厚加强 则不易发生半脱位 3 临床表现与诊断 临床表现与诊断 有被牵拉史 患儿肘部疼痛呈半屈位 前臂旋前 拒绝他人触动 不 肯用手取物和活动肘关节 一般局部无肿胀和畸形 X 线检查阴性 4 治疗 治疗 采用手法复位 效果甚佳 复位时不需麻醉 术者一物拇指放于肘关 节之桡侧向后内按压桡骨小头 另一手握住腕部 屈曲肘关节至 90 即 为复位 前臂稍加牵引并作旋后活动 大多数会感到或听到复位的轻度弹 响 疼痛立即消失 前臂及肘部即可活动自如 表示复位成功 复位后肘 关节于屈曲位用颈腕吊带悬挂 3 天 注意避免再牵拉伤肢 以免复发 第五节 髋关节脱位 髋关节脱位约占全身关节脱位的 8 9 在全身关节脱位中居第 3 位 多 见于青壮年 1 解剖概要 解剖概要 髋关节是杵臼关节 由髋臼和股骨头组成 髋臼深而大 能容纳股骨 头之大部 且两者互相密合 关节囊坚固 其前后均有韧带加强 构成相 当稳定的关节 故脱位发生率较低 宽关节囊前臂有坚强的髂股韧带 内 9 上壁有耻股韧带 后上壁有坐股韧带加强 而内下壁和后下壁缺乏韧带 较薄弱 在强大暴力下 易从此两处脱位 2 分类 分类 按脱位后股骨头所处的位置分前 后和中心性脱位 3 种 以后脱位 最常见 一 一 髋关节后脱位髋关节后脱位 发病机理 多由间接暴力所致 当髋关节屈曲 内收时 股骨头的上外 侧已超越髋臼后缘 如有强大暴力撞击膝前方 这种由前向后的冲击力 通过股骨干传达到股骨头 即可使其穿破关节囊后壁 脱出髋臼 形成后 脱位 偶可因脱位股骨头的牵拉或撞击使坐骨神经损伤 临床表现与诊断 除有明显外伤史 患部疼痛 关节功能障碍和患肢短 缩外 还有髋关节屈曲 内收 内旋畸形 弹性固定和臀部摸到上移的股 骨头等特有表现以及大转子上移征 X 线检查可了解脱位情况和有无并发 骨折等 治疗 复位 新鲜髋关节后脱位 应在椎管内麻醉或全麻下手法复脱 位 常用复位方法有 1 爱利斯法 地上铺一垫子 病人仰卧其上 助手按住双侧髂嵴固定骨 盆 术者双手握住患侧腘窝部 徐徐屈髋及膝各 90 然后向上牵引 在此同时 徐徐向内 外旋转股骨干 使股骨头滑入臼内 如听到或感到 明显弹响 患肢伸直后畸形消失 并可做内收 外展等活动即表示复位成 功 此法简便 安全 较常用 2 毕格罗法 病员体位和骨盆固定法同上 术者一手握住伤肢踝部 另 一手托住腘窝 在牵引下缓慢屈髋屈膝并内收 内旋髋关节 使膝部接近 对侧髂前上棘和腹壁 维持牵引下继而将髋关节外展 外旋 伸直 其动 作在左髋像画一个问号 在右髋像一个反问号 使股骨头滑入髋臼 复位成功的标志如上述 并发髋臼后缘骨折 手法复位后骨折片未复位者 须切开复位 螺丝钉内固定 固定 用持续皮牵引或石膏固定于伸直轻度外展位 3 4 周 功能锻炼 早期开始足 踝部功能锻炼和鼓励行股四头肌舒缩活动 除 去牵引后 逐渐持双拐下地活动 但在 3 个月内患肢不宜负重 以免股骨 头缺血坏死和其后的受压变形 需在 X 线摄片证实股骨头血供良好后 方 可弃拐负重行走 10 二 髋关节前脱位二 髋关节前脱位 发病机理 髋关节前脱位的机理以杠杆作用为主 当髋关节因暴力强度 外展时 大转子顶端与髋臼上缘接触 在暴力继续作用下 患肢稍外旋 股骨头即可突破关节囊前下方的薄弱处而发生前脱位 脱位股骨头位于闭 孔处者称闭孔脱位 股骨头向前上方移位至耻骨处者称耻骨脱位 后者有 可能压迫股动 静脉引起循环障碍 临床表现与诊断 有明显外伤史 患肢呈外展 外旋 屈曲畸形 有弹 性固定 腹股沟下肿胀 在该处可摸到股骨头 X 线检查可确诊 治疗 一 复位 患者体位与麻醉方法同后脱位 一助手固定骨盆 另一助手 握患肢小腿 屈膝 90 沿股骨纵轴顺外展方向牵引 徐徐屈曲 髋关节并作轻度旋转摇晃 术者站于对侧 两手掌用力将股骨头自 内向外朝髋臼处推压 若听到或感到复位的弹响 表示复位成功 即可将患肢伸直 二 固定 用持续牵引或石膏固定患肢于伸直及轻度内收内旋位 3 周 三 术后处理及功能锻炼同髋关节后脱位 第六节 髋先天性髋关节脱位 先天性髋关节脱位是一种较常见的先天性畸形 女多于男 约 6 1 左侧比右侧多一倍 双侧者较少 1 病因病因 有人认为先天性鹘关节脱位的主要原因是髋臼和股骨头先天性发育不 良或异常 此外 胎儿在子宫内位置不正常 髋关节过度屈曲 也是形髋 关节脱位的病因之一 也有人认为臀位分娩有关 2 病理 病理 主要发生在髋臼 股骨头 颈和关节囊四部分 其他如髋部的肌肉 韧带 神经 血管 骨盆和脊柱等可因长时间的脱位而引起继发性病理改 变 病儿在开始站立 负重以前为站立前期 病变较轻 若及早治疗 疗 效较好 负重后即可出现半脱位 病变逐渐加重 疗效逐年下降 预后的 好坏关键在于早期治疗 11 表 先天性髋脱位的病理变化 站 立 前 期脱位期 髋臼 髋臼前 上 后缘发育不 良 平坦 髋臼浅 髋臼缘不发育 髋臼更浅而平坦 臼窝内充满脂肪组织和纤维组织 妨碍股骨头纳入臼窝 股骨头 较小 圆韧带肥厚 股骨 头可在髋臼内脱位或半脱 位 但易回纳入髋臼 向髋臼后上方脱出 小而扁平或形 状不规则 圆韧带肥厚妨碍复位 股骨颈 前倾角略增大 正常 25 30 度 前倾角增大 可增至 45 度甚至 90 度 原 发 性 病 变 关节囊松驰 结构改变不大 随股骨头上移而拉长 增厚呈葫芦 形 中间狭长区妨碍股骨头还纳入 臼窝 继发性病变 由于股骨头脱位 可引起腰脊柱侧 凸或过度前凸 腰肌劳损和脊柱创 伤性关节炎等 3 临床表现 临床表现 一 站立前期 新生儿和婴儿的临床表现与较大儿童有所不同 主要 特点是一部分为髋臼发育不良或不稳定髋 另一部分虽为半脱位 或脱位 但临床症状还较轻 患肢可有下列表现 1 患儿的会阴部增宽 双侧脱位者较单侧更为显著 患侧股内收肌挛缩 2 患侧髋关切活动受限 健侧下肢活动灵活 伸屈自如 而患侧常处于 屈曲位 不愿伸直 无力 牵拉时可以促直 当松手后又呈屈曲状 也可呈伸直外旋位 或两下肢呈交叉位 少数呈髋关节僵硬状态 在 牵动患肢时 有哭闹史 3 肢体缩短 单侧髋脱位时 患侧下肢短缩 4 臀部 大腿内侧或 窝的皮肤皱折加多 加深 与健侧不对称 阴唇 及臀裂斜向患侧 股骨大转子上移 5 牵动患侧下肢时 有弹响声或弹响感 若发现有上述临床表现后 可作下列检查 以明确诊断 4 诊断 诊断 1 屈膝 屈髋外展试验屈膝 屈髋外展试验 正常新生儿或 2 9 个月的婴儿两髋和两膝各屈 至 90 度后 可外展两髋至 70 80 度左右 若不能达到上述外展度 应疑有先天性髋脱位 若只能外展至 50 60 度 则为阳性 40 12 50 度为强阳性 叵听到弹响声后 髋关节才能外展至 90 度者 表示脱位已复位 检查必须两侧同时进行 既固定骨盆 又便于对一 侧者作对比 对髋活动受限和外展试验阳性 应认为是可疑病例 列 为 X 线检查对象 2 GaleazziGaleazzi 征征 患儿仰卧 双髋双膝各屈曲 90 度时 因髋脱位使患侧 大腿短缩 所以患侧膝关节低于健侧膝关节 称 Galeazzi 征阳性 该体征只适用于单侧患者 不知用于双侧 3 弹进 弹出弹进 弹出 试验试验 具体操作分两步进行 1 弹进 试验 即 Ortolani 试验 婴儿仰卧 助手固定骨盆 检 查者一手拇指置于股骨内侧正对大转子 其余四指置于股骨大转子外侧 另一手将同侧髋 膝各屈 90 度并逐渐外展 同时四指将大转子向前 内 推压 可听到或感到一弹跳 这是脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼而 产生 即为阳性 弹进试验阳性 即可诊断先天性髋脱位 但当小儿哭闹 乱动或内收肌挛缩时 虽有脱位但该体征可以表现为阴性 故阴性结果并 不排除脱位的存在 本法只适用于 3 周内的新生儿 因 3 周后 软组织已 较强壮 本法已不可靠 2 弹出 试验 即 Barlow 试验 体位同上 使髋逐渐内收理 检 查者用拇指向外 后推压 若股骨头自髋臼内脱出 可听到或感到一弹跳 当解除推压力时 股骨头可滑回髋臼内去 所以诊断为不稳定髋 本法对 大于 3 周的新生儿不能用 因有可能造成损害 4 X X 线检查线检查 对可疑的病儿 应于出生后 4 个月 因为在此之前髋臼的 大部分还是软骨 摄包括双侧髋关节的骨盆正位片 检查髋臼的发育 情况和股骨头的位置 即可确诊髋臼发育不良 半脱位或脱位 1 髋臼的发育 多用髋臼角即髋臼顶的倾斜度来测定 测量方法 通 过髋臼软骨 亦称 Y 状软骨 中心丁 丁 划一联线甲 甲 再从 髋臼软骨中心 丁 丁 与髋臼上缘 丙 丙 连一直线丁丙与 丁 丙 二者成甲丁丙和甲 丁 丙 角 此角即为髋臼角 随年龄的 增长而变小 正常新生儿为 30 40 度 一岁为 23 28 度 三岁为 20 25 度 凡大于此范围者 即表示髋臼发育不良 说明髋臼窝较 浅 即使股头的骨化中心仍在髋臼内 日后仍有脱位的可能 2 股骨头的位置 临床常用颈闭孔线 Shenton 线 及髋关节四区划 分法来测定 颈闭孔线测定法 正常情情况下 闭孔上缘和股骨颈 内缘可联成一完整的弧形曲线 髋关节半脱位或脱位此线不成一完 整的弧形 关节四区划分法 由髋臼外上缘 丙 丙 向甲甲 线画一垂线丙乙和丙 乙 线 称 Perkins 线 将髋臼分为四个区 正常情况下 股骨头的骨化中心在内下区内 如超出此区 根据程 度不同 分为半脱位或脱位 在新生儿和婴儿因股骨头骨骺多未出 现 故无法测量 可观察股骨颈喙突与 Perkins 线的关系 正常时 股骨颈喙突在 Perkins 线的内侧 髋脱位时在其外 3 股骨头骨化中心因发育常驻影响较健侧为小 4 患侧股骨颈前倾角加大 在正位 X 线片上与健侧对比 可见股骨上 段阴影有差异 股骨颈越短 前倾角越大 13 二 脱位期 站立负重后的主要表现为 病儿开始行下次的时间较正 常小儿晚 单侧脱位者 步态跛行 双侧脱位者 站立时骨盆前 倾 臀部后耸 腰部前凸特别明显 病儿仰卧时 双侧屈髋屈膝 90 度 可见患肢缩短 双膝不在同一平面 患侧臀部在坐骨结节 和股骨大转子之间有一凹陷 侧侧臀部圆而饱满 推拉患侧股骨 时 股骨头如 打气筒 样可上下移动 会阴部加宽 双侧脱位 者较单侧更为显著 患侧股内收肌紧张 髋关节外展受限 单足 独站试验 Trendelenburg 征 阳性 用一足站立时 在正常情况 下 因臀中 小肌拉紧 对侧骨盆必须抬起 方能保持身体的平 衡 若站侧有先天性髋关节脱位 因臀中 小肌松驰 对侧骨盆 不但不能抬起 反而下沉 在步行时 为了防止下沉 骨盆必须 过度倾向患侧 才能平衡 因而出现鸭步 X 线摄片可确定脱位的性程度 本病的预后关键在于早期诊断 要求产科医护人员能对新生儿普遍 进行检查 当发现有会阴部增宽的新生儿 应即采用屈膝 屈髋 外展检 查法和髋关节 弹进 弹出 试验法检查 对可疑病儿应于出生后 4 个月 摄骨盆 X 线片 以明确诊断 5 治疗 治疗 治疗越早 效果越好 年龄越大 病理改变越重 疗效越差 治疗 方法也应随年龄的增长而不同 1 1 岁以内岁以内 治疗原则是将两髋长期保持在外展位 保证股骨头复位 使髋臼后上缘和股骨头正常发育 达到关节稳定 不致再脱位 此期治疗 简单 效果满意 只穿连衣袜套即可 穿用时间需 4 个月以上 也可在襁 褓外另塑料壳使成外展位 1 31 3 岁岁 病儿多已站立负重行走 脱位多较明显 但病理改变尚未固 定 大多数可采用手法复位和石膏固定达到治愈目的 在复位前必要时先 采用双下肢持续皮牵引 使股骨头从髋臼后上方下降至髋臼水平 便于复 位 也可使髋关节周围的肌肉 韧带松弛 减少复位后对股骨头的压力 以免日后发生股骨头缺血性坏死 在持续皮牵引时双下肢逐渐外展 一般 需 2 3 周 经 X 线摄片证实股骨头已降至髋臼水平时 便可在全身麻醉下 手法复位 复位进 病儿仰卧 助手固定骨盆 术者一手握住患侧大腿远 侧端 以另一手的手指按于患侧股骨大转子上 将髋强度屈曲 直至大腿 前面与腹壁接触方止 如此可将大腿屈肌完全放松 股骨头自高位移至髋 臼后缘之后 然后将患腿适度外展 外旋 手法应轻柔似一弧状从矢面屈 曲位转 90 度 转入一额面的外展位中 即可使股骨头接近髋臼后缘 当 大腿转入额面外展位时 再在大腿直轴上加以牵引力及向下外展之压力 此两力应逐渐加强 勿用暴力 而另一按于股骨大转子上的手指 则加以 向上之对抗压力 股骨头即可被迫跳过髋臼后缘而纳入髋臼中去 当股骨 头滑过髋臼缘时 术者是能感觉到的 如复位困难 可作股内收肌肌腱 14 切断术 复位后采用蛙形石膏固定 时间为 3 6 个月 同时鼓励病儿作屈 伸髋关节