临床医学肺结核幻灯片

肺结核pulmonarytuberculosis TB 概述 肺结核是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病 可侵及许多脏器 以肺部受累形成肺结核最为常见 结核病目前不仅是一个公共卫生问题 也是社会 经济和政治问题 结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺者 肺结核 古老的疾病 公元前五世纪 西医的鼻祖希波克拉底 用消耗性疾病命名结核病 中国汉朝名医张仲景用虚劳命名结核病 在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎结核钙化灶 在两千多年前的中国长沙马王堆汉墓女尸身上的肺结核钙化灶 19世纪的 白色瘟疫 肺结核 世纪 无数的人被这种无情的慢性传染病夺去了亲人或朋友 肺结核的研究历史 1882年 德国科学家罗伯特 科赫宣布发现了结核杆菌 并将其分为人型 牛型 鸟型和鼠型 型 其中人型菌是人类结核病的主要病原体 肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病 1945年 特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症 1952年异烟肼的问世 使化学药物预防获得成功 此后 利福平 乙胺丁醇等药物的相继合成 更令全球肺结核患者的人数大幅减少 抗生素 卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利 为此 美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核 二结核病流行病学 全球的流行情况目前 全球已有20亿人感染结核菌 活动性肺结核病人达2000万 每年将有800 1000万例新发结核病人产生 300万人死于结核病 WHO1993年宣布 全球结核病处于紧急状态 1998年再次提出 遏制结核病行动刻不容缓 全球每年新发现病人 1990年1999年发病病例750万1020万死亡病例250万350万 中国结核病现状 中国是全球22个结核病高负担国家之一每年新发病人占全球数的16 中国结核控制工作直接影响到全球结核病控制战略的实施和结果 我国疫情 2000年全国结核病流调 1高感染率 约5 5亿人口受到结核感染2高肺结核患病率 活动性肺结核约为500万 367 10万 涂阳150万 122 10万 菌阳200万 160 10万 3高耐药率 初始耐药18 6 耐多药7 6 获得性耐药46 5 耐多药17 1 4死亡人数多 每年约有13万人死于结核病 死因顺序第九位 5实施DOTS directlyobservedtreatmentshort course 项目的地区患病率低 我国情况高患病者523 10万 593万 年 高耐药者初治耐药28 1 继发耐药41 高死亡者21 10万 25万 年 带菌者134 10万人 全球结核病疫情恶化的原因 HIV感染急剧上升和AIDS传播蔓延 控制规则不完善 管理治疗不当 多药耐药菌株快速产生 控制困难 全球约5000万难民及移民中50 已经感染结核菌 由于其特殊的流动性与特殊性 一旦发病通常难以接受合理治疗 是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一 1996年将结核病由丙类列为乙类传染病进行登记管理 结核杆菌属放线菌目 分枝杆菌科的分枝杆菌属 分型 人型 牛型 鼠型 非洲型 人型为主要致病菌 牛型目前很少见 主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核 二病因和发病机理 一 结核杆菌 一 结核杆菌 多形态 细长 略弯 抗酸性 涂片经抗酸染色后具有抗酸性 红色 生长缓慢培养 专性需氧菌 2 8周才能繁殖成明显菌落抵抗力强干 冷 酸 碱环境 但不耐热 将痰吐在纸上烧掉是最简便的灭菌方法 菌体成分 类脂质 蜡质50 与结核组织坏死 干酪液化空洞形成有关 蛋白质诱发皮肤过敏反应有关糖类与免疫反应有关 A不断繁殖 B细胞内菌 酸性抑制 C偶然繁殖 D休眠菌 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢快 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 病因和发病机理 传染源1 排菌病人含菌飞沬 微滴核 2 含菌痰液干燥 尘土感染途径1 呼吸道传播 肺结核的主要传染途径2 经消化道进入体内3 其他 经皮肤 泌尿生殖系统等 很少见易感人群婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病患者等免疫力低下 影响传染性的因素1 结核杆菌量2 空间含结核杆菌微滴的密度3 通风情况4 接触的密切程度和时间长短5 个体免疫力的状况 化学治疗对结核病传染性的影响治疗2周 结核分枝杆菌减少原有菌量5 治疗4周 结核分枝杆菌减少至原有菌量0 25 不仅数量减少 活力也减弱 人体免疫力 细胞免疫为主非特异性免疫力 对任何病均有 较弱特异性免疫力 具有特异性 较强变态反应 型 迟发型 4 8w感染 受过感染而不发病 健康患病 有明确组织病变 人体的反应性 迟发性变态反应 变态反应 机体对结核菌或其代谢产物 结核蛋白 型变态反应 PPD试验 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起 强烈病灶反应 渗出 干酪坏死全身反应 结核中毒症状其他表现 多发关节炎 皮肤结节红斑 疱疹角膜炎 渗出TB炎症早期或病灶恶化病变组织内菌量多 变态反应强增殖结核结节菌量较少 细胞免疫占优势结节中无菌变质干酪样坏死机体抵抗力 菌量过多 变态反应强烈含菌很多 病理 转归 播散 支气管 淋巴 血行 直接 临床表现 一 症状 一 呼吸系统症状1 咳嗽咳痰是结核常见症状 多干咳 合并细菌感染时 可咳脓痰 支气管内膜结核 表现刺激性咳嗽 2 咯血约1 3 1 2患者有咯血 咯血量多少不定 与病情轻重无关 3 胸痛胸膜受累时 可出现胸痛 随呼吸和咳嗽加重 4 呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者 二 全身症状1 发热最常见 多为长期午后发热 一般 39 2 乏力 盗汗 纳差 消瘦3 女性可出现月经失调 二 体征早期或病灶小时 可无任何体征1 肺实变 干酪样坏死或病变范围广时 语颤增强 叩诊浊音 听诊闻及支气管呼吸音 湿啰音 2 纤维化 气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 叩呈浊音 呼吸音减弱 3 结核性胸膜炎时 气管向健侧移位 患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩诊呈浊音或实音 呼吸音减弱或消失 特殊类型 变态反应性表现无反应结核不典型表现 1 痰菌检查 诊断最可靠依据 阳性可确诊 提示开放性和传染性 应反复多次检查 3次 检查方法 涂片抗酸染色 5000 10000条 ml集菌 10000条 ml培养 生长慢 2 6周动物接种 豚鼠PCR Tb DNA 多聚酶链式反应检测人型结核菌DNA 将痰中Tb DNA体外扩增1 10万倍后检测核酸探针检Tb DNA片段 实验室和其他检查 痰菌检查 抗酸染色镜检阳性 2 影像学检查 不同病变x线表现 浸润病灶 云雾状 淡漠 边缘模糊阴影空洞 病灶出现透光区干酪病灶 密度较高 浓密不一纤维钙化 硬结病灶 斑点条索状 结节状密度高 边缘清楚 我国 肺结核病诊断与治疗指南 归纳了CT对肺结核诊断方面的几条重要作用 1 发现胸内隐匿部位病变 包括气管 支气管内病变 2 早期发现肺内粟粒阴影 3 诊断有困难的肿块影 空洞 孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 4 了解肺门 纵隔淋巴结肿大情况 鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤 5 少量胸腔积液 包裹积液 叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁 脊柱结核的检出 6 囊肿与实体肿块的鉴别 二 影像学检查 3 结核菌素试验 人体对结核蛋白迟发型变态反应 型 常用制剂 OT old Tuberculin 结核菌代谢产物提取粗制剂 含结核蛋白 PPD Purifiedproteinderivative PPD RT23 提纯结核蛋白衍生物常用浓度 OT 5IU 0 1ml PPD1 10000皮试 结核菌素试验 PPDOT5U1 20001U1 100000 1U1 100000 PPD与OT单位换算 结果判断 48 72小时测量皮肤硬节直径 二 判断阴性 一 无硬结或硬结平均直径 5mm者 弱阳性 硬结直径平均5 9mm 阳性 硬结直径10 19mm 强阳性 硬结直径 20mm 或局部有水疱 坏死者 临床意义1 阳性意义 1 成人P P D试验5U阳性 只说明有结核感染 2 P P D试验1U强阳性 说明体内有活动性结核病灶 3 3岁以下儿童5UP P D试验强阳性 应视为有新近感染的活动性结核病灶 2 阴性意义 1 无结核感染 2 变态反应前期 3 免疫系统暂时受到抑制 4 免疫功能缺陷 4 下列情况实验室检查 血象 一般正常 淋巴分类 型WBC可 或 血沉 上升提示活动性 正常者不能排除活动性 结核抗体检测 Tb IgG IgM 5 纤维支气管镜检查 主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 诊断 一 诊断依据1 肺结核接触史2 结核病的临床表现3 X线4 痰结核分枝杆菌 二 诊断程序 1 可疑症状者筛选 痰菌及x线检查 2 x线异常阴影 系统检查 确定是否为肺结核 3 确定有无活动性 x线是否有炎性成分 有无症状 4 是否排菌 查痰 三 分型标准 诊断要点 1999年中华医学会结核病分会 结核病分型 1 原发型肺结核 包括原发综合征 胸内淋巴结结核 2 血行播散型肺结核 包括急性 亚急性和慢性3 继发性肺结核 包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞性肺炎4 结核性胸膜炎5 其他肺外结核6 菌阴肺结核 分类 一 原发型肺结核1 临床特征 儿童多见 无症状或症状轻 结核菌素试验 PPD 多为强阳性 多有接触史 2 X线特征 原发病灶原发综合征淋巴管炎肿大的肺门淋巴结 原发型肺结核 原发型肺结核 3 转归 多数治愈 恶化 潜伏 原发型肺结核 二 血行播散型肺结核 一 急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 1 婴幼儿和青少年多见 持续高热 中毒症状重 起病急 约50 患者合并结核性脑膜炎 2 X线 全肺呈大小 密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影 直径2mm左右 分类 二 亚急性 慢性血行播散型肺结核1 症状轻 无明显中毒症状 2 X线双上中肺野为主的大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影 三 继发型肺结核1 多发生在成人 病程长 易反复 X线表现为多态性 好发于上叶尖后段和下叶背段 痰检常阳性 2 临床特征 浸润性肺结核 小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核 空洞形态不一 有虫蚀样 薄壁 张力性 干酪溶解性空洞 痰中易找到结核菌 浸润性肺结核 渗出为主的病变 渗出为主的病变 空洞 结核球 多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成 直径在2 4cm之间 80 以上有卫星灶 干酪样肺炎 多发生在机体免疫力和体质衰弱的人 X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影 痰中易找到结核菌 纤维空洞性肺结核 病程长 反复进展恶化 肺功能严重受损 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核X线特征为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生 肺门抬高 肺纹理呈垂柳样 纵隔向患侧移位 患侧胸廓塌陷 健侧代偿性肺气肿 痰菌常阳性且耐药 纤维空洞性肺结核 继发性肺结核所致毁损肺 四 结核性胸膜炎 一 分类1 结核性干性胸膜炎2 结核性渗出性胸膜炎3 结核性脓胸 二 临床表现胸痛 呼吸困难及结核中毒表现 三 X线干性胸膜炎 无异常渗出性胸膜炎 外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影 肋膈角消失 结核性胸膜炎 型 结核性胸膜炎并胸腔积液 五 其他肺外结核骨 肾 肠 腹膜 脑膜结核等 记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归 上0下浸润型肺结核 涂 进展期 上 结核球 肺结核记录方式1 结核病分类2 部位3 范围4 痰菌5 化疗史如 原发型肺结核右中涂 初治继发型肺结核双上涂 复治 1 初治具有下列情况之一者 尚未开始抗结核治疗 正进行标准化疗而疗程未满者 不规则化疗未满1个月 2 复治具有下列情况之一者 初治失败者 规则治疗满疗程后痰菌又复阳者 不规则化疗超过1个月 慢性排菌 鉴别诊断 一 结核球与肺癌的鉴别 二 结核空洞与肺癌空洞 肺脓肿空洞的鉴别 肺结核空洞 癌性空洞 肺脓肿 三 干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别 并发症 气胸支气管扩张脓胸肺外播散慢性肺源性心脏病 治疗 结核病治疗首先考虑的问题1 病灶是否可逆 是化疗不可逆应手术如 干酪结核1 5cm手术厚壁空洞 2 考虑不同菌群a 代谢活跃菌群 空洞内细菌不断生长b 细胞内菌群 例如巨噬细胞内的细菌 c 半休眠菌群 偶尔代谢繁殖的细菌d 完全休眠菌群 自行消亡的细菌 3 治疗原则早期 组织未破坏 血运障碍小 包膜未形成 TB菌代谢旺盛适量 提高血液组织浓度联合 预防耐药 一种耐药4 二种耐药少见规律 防止结核菌再度复发全程 防复发 二 抗结核药物的作用方式杀菌药物异烟肼 在治疗的头几天即可杀死90 的细菌 它对代谢活跃 持续生长的细菌最为有效 利福平 可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌 吡嗪酰胺 可杀死细胞内 如巨噬细胞内 酸性环境中的细菌 杀菌药 全杀菌药 异烟肼 H INH 利福平 R RFP 半杀菌药 吡嗪酰胺 Z PZA 链霉素 S SM 二 抗结核药物简介 抑菌药 乙胺丁醇 E EMB 卡那霉素 K KM 乙硫异烟胺和环丝氨 抗结核新药 喹诺酮类药 第一线抗结核药物异菸肼 H 吡嗪酰胺 Z 链霉素 S 乙胺丁醇 E 利福平 R 基本抗结核药物的作用方式 效力 基本抗结核推荐剂量 mg kg 药物 缩写 作用模式效力每天每周3次每周2次异烟肼 H 杀菌高51015利福平 R 杀菌高101010吡嗪酰胺 Z 杀菌低253550链霉素 S 杀菌低151515乙胺丁醇 E 抑菌低15 30 45 氨硫脲 T 抑菌低3尚不采用尚不采用 常见副作用多与用药方案 剂量 用法 疗程有关发生严重反应应立即停药有过敏史 肝 肾病史 老年人 孕妇 儿童应慎用 杀菌剂 半杀菌剂 抑菌剂 第二线抗结核药物 1 氨基糖苷类 卡那霉素 K 阿米卡星 A 卷曲霉素 CPM 2 硫胺类 乙硫异烟胺 1314TH0 丙硫异烟胺 1321TH 第二线抗结核药物 3 氟喹诺酮类 氧氟沙星 0 环丙沙星 CIP 左旋氧氟沙星 V 4 环丝氨酸 特立齐酮 terizidone 5 对氨水杨酸 P 6 利福平衍生物如利福布丁 RFB 三 化疗方法 一 两阶段治疗法 强化治疗阶段 2 3月 巩固治疗阶段 至疗程结束 1 强化期 2个月 结核菌被迅速杀死 病人大约在2周内变得无传染性 症状改善 绝大多数痰涂片阳性患者在2个月内痰菌阴转 在抗结核药物治疗早期 由于结核菌量较多 产生耐药的危险性较高 应直接面视下化疗 2 巩固期 4 6个月 巩固期中使用药物较少 但时间较长 可以消灭残留的结核菌 杀死顽固菌株 以防止复发 应直接面视下化疗 或每周督导一次此期结核菌量少 产生耐药危险性较低 初治肺结核定义 有下列情况之一者谓初治1 尚未开始抗结核治疗的患者2 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者3 不规则化疗未满1个月的患者 初治方案强化期2个月 巩固期4个月 2S E HRZ 4HR2S E HRZ 4H3R3 2S3 E3 H3R3Z3 4H3R3 2S E HRZ 4HRE 2RIFATER 4RIFINAH RIFATER 卫非特 RIFINAH 卫非宁 初治评定初治强化期第2个月未痰涂片仍阳性 强化方案可延长1个月 总疗程为6个月不变 巩固期缩短1个月 若第5个月痰涂片仍阳性 第6个月阴性 巩固期延长2个月 总疗程为8个月 初治评定粟粒型肺结核 无结核性脑膜炎者 上述方案疗程可适当延长 不采用间歇治疗方案 强化期为3个月 巩固期为HR方案6 9个月 总疗程为9 12个月 菌阴肺结核可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇 复治肺结核定义 有下列情况之一者为复治1 初治失败的患者2 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者3 不规则化疗超过1个月的患者4 慢性排菌患者 复治方案 强化期3个月 巩固期5个月 常用方案 2SHRZE 1HRZE 5HRE 2SHRZE 1HRE 5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3 1H3R3Z3E3 5H3R3E3 复治要点复治患者应做药敏试验 对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整 复治要点慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想 具备手术条件时可行手术治疗对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性 耐多药肺结核的治疗对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR TB 所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊 耐多药肺结核化疗方案 主张采用每日用药 疗程要延长至21个月为宜 WHO一线药物中 除INH和RFP已耐药外 仍可根据敏感情况选用 SM 耐SM病例可能也减少 PZA 多在标准短程化疗方案强化期应用故对该药可能耐药频率低 国际上治疗MDR TB化疗方案中常使用它 EMB 抗菌作用与SM相近 结核菌对其耐药频率低 耐药肺结核治疗 二线药物1 氨基糖苷类 阿米卡星 AMK 多肽类卷曲霉素等2 硫胺类 乙硫异烟胺 1314TH 丙硫异烟胺 耐药肺结核治疗 二线药物3 氟喹诺酮类 氧氟沙星 OFLX 左氟沙星 LVFX 与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用 长期应用安全性和肝耐受性也较好 耐药肺结核治疗 二线药物4 环丝氨酸对神经系统毒性大 应用范围受到限制 5 对氨基水杨酸钠为抑菌药 用于预防其它药物产生耐药性 耐药肺结核治疗 二线药物6 利福布丁 RB