急性脑梗死溶栓的护理（合格）课件

急性脑梗死静脉溶栓的护理 神经内科赵林 1 脑卒中是严重危及生命的急症 脑梗死的发病率为110 10万 约占全部脑卒中的60 80 我国平均12秒即有1人中风 每21秒因中风死亡1人 2 脑组织对缺血缺氧损害非常敏感 30秒 脑代谢发生改变1分钟 神经元功能活动停止5分钟 脑梗死 3 脑梗死的最主要病因 动脉粥样硬化血栓形成 4 溶栓治疗 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用 恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键 抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物 超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元 禁忌症 发病时间窗前循环病变应大于6h 后循环严重病变超过24小时 持续昏迷或严重的卒中症状 NIHSS 25 后循环病变应根据情况而定 卒中症状为癫痫发作所致 最近14天内大手术或严重创伤 最近21天内胃肠道或尿道出血 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 既往有颅内出血史或高度怀疑颅内出血 包括蛛网膜下腔出血 有活动性出血 严重中枢神经系统损害病史 如肿瘤 动脉瘤 颅内或脊髓手术 细菌性心内膜炎 心包炎 8 妊娠期或哺乳期者 近1周内有在不可压迫止血部位的动脉穿刺 实验室检查提示血小板数 100 109 L 血糖 2 7mmol L 发病前48小时内应用肝素 并且apTT超出实验室正常值的上限 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者 已获得凝血结果 显示PT 15s或apTT延长 患者在口服抗凝药物 如华法令 INR 1 7 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制 即未低于185 110mmHg 平扫CT显示大面积梗死早期征象 严重心 肝 肾功能不全 患者或家属拒绝签署溶栓知情同意书 溶栓流程 溶栓前的准备rt PA用法溶栓的观察及护理 10 溶栓前准备 医生 最快速度判断脑卒中确定起病时间查体 包括生命体征 NIHSS 开验单 血常规 凝血 血糖 生化 ECG CT单 签知情同意书 溶栓前准备 护士 病情评估 意识 生命体征 抽血 建立静脉通道建立两条静脉通路 使用溶栓药物一路 第二通路保证补液及加用抢救药物备好抢救器械 物品 药品心电监护陪伴去做CT患者 家属的宣教及心理护理 NIHSS评分注意R通畅 溶栓药物选择 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 爱通立 规格 50mg 药品应放冰箱冷藏 避光保存药液应现配现用 13 溶栓药物 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 结合到纤维蛋白上 激活纤维蛋白酶原 使其转化成纤维蛋白酶 继而溶解纤维蛋白 使血栓得以溶解 溶栓药物用法 rt PA 4 5小时内 用量 0 9mg Kg 最高剂量不超过90mg 用法 加入原厂配备的溶媒中 先用总剂量的10 在1 2分钟内立即iv 其余90 在60分钟iv drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管 15 溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征NIHSS 意识 语言 眼球凝视 肌力 共济 感觉等 出血征象血常规 凝血功能监测头颅CT或MRI 一 溶栓治疗中的观察及护理 密切观察患者生命体征的变化 用药过程中随时询问患者感受 详细记录溶栓治疗后临床神经功能缺损评分 部分患者在溶栓剂进入体内20分钟 甚至更早即有肢体功能障碍明显改善 继而情绪激动 此时 护士应要安抚患者 嘱患者绝对卧床休息 避免情绪激动 以利更好地恢复 少数患者可能出现头痛 食欲不振 恶心 呕吐等过敏反应 须严密观察 及时通知医生处理 二 溶栓后的观察及护理 1 生命体征的监测密切观察意识 瞳孔 肢体肌力 语言 以判断溶栓效果及病情进展 发病2h内每15min测1次 6h内每30min测1次 24h内每1h测1次 病情稳定者每4h测1次 每4h测量体温一次 一旦体温增高 立即采取降温措施 18 2 病情变化监测NIHSS评分 用于评价患者神经功能指标 详细观察并记录患者的意识 肌力 语言等神经系统的体征变化 若临床体征加重或减轻 意识由清醒转为昏迷 说明病情有变化 应立即通知医生 仔细聆听病人主诉 如腹痛 肠系膜上静脉栓塞 四肢局部疼痛 肿胀 周围静脉阻塞 19 3 观察出血征象皮肤及粘膜 有无皮下出血 牙龈出血 鼻出血 注射部位有无渗血消化道系统 胃出血 便血等泌尿系统 血尿颅内出血 意识加深等 头颅CT检查 用药24小时后复查 20 4 防止损伤及出血 a 避免不必要的触及病人 24小时内绝对卧床 避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 b 尽量减少肌肉 动静脉注射次数 药物注射完毕局部按压5 10分钟 注意注射部位有无发红 疼痛 如有应及时处理 21 5 良好沟通 将溶栓后未能达到的效果如实告知 针对病情做好治疗和预后的配合 6 合理饮食 溶栓后给予合理的饮食指导 低盐低脂饮食 防止误吸 7 为降低患者的致残率 提高生活质量 应制定适合患者的康复计划 并协助患者有效的执行 22 8 做好健康宣教 提高对脑卒中的急症和急救意识 了解超早期治疗的重要性和必要性 发病后立即就诊 力争在4 5小时治疗 时间窗 内溶栓 23 三 溶栓后常规用药 抗血小板治疗 阿司匹林肠溶片 波立维调脂药物 阿托伐他汀类药物 溶栓病例分享 病史 患者 男性 66岁 今年7月18日14 00在家无明显诱因出现口角歪斜 言语不能 右侧肢体活动不灵 遂由家人送至我院就诊 入院查体 血压158 99mmHg 头颅CT示 未见异常 急性脑梗死24h后CT方能显影 实验室 生化 凝血功能 血常规正常 诊断 急性脑梗死 入住我院NICU 1 家属签字同意静脉溶栓 2 16 14予爱通立50mg静脉溶栓治疗 3 20 30查体 病情明显好转 右下肢肌力增强至3级 血压1