慢性阻塞性肺疾病与抗生素治疗课件

慢性阻塞性肺疾病与抗生素治疗 刘晓民教授哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸内科 COPD全球策略修订历史 2004 COPD全球策略进行了第二次更新 2001 GOLD首次发布 COPD诊断 处理 和预防全球策略 COPD全球策略 2003 COPD全球策略进行了第一次更新 1998 美国国家卫生研究所和世界卫生组织共同成立 COPD全球倡议 GOLD 11月份上海亚太呼吸年会上发布了COPD全球策略 2011年修订版 COPD全球策略的第一次重大修订并发布 COPD全球策略进行了第三次更新并着手进行COPD全球策略的首次修订 COPD全球策略 2011年修订版 后再次更新 有害气体 颗粒 吸烟 气道 肺实质 肺血管炎症细胞聚集 炎症介质释放 COPD病理变化 蛋白酶 抗蛋白酶 抗氧化物 氧化应激 机体修复机制 炎症反应 气道的胆碱能调节 COPD的关键病理特征是气道炎症和气道重建 气道内腔正常扩张受限 粘液栓阻塞小气道 腔内炎性渗出物 淋巴滤泡 不吸烟正常人 COPD Saetta 1998 考虑诊断 确定诊断 考虑诊断COPD的主要关键线索 应用支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 70定义为气流受限 已经认识到应用这一固定比值 FEV1 FVC 可能会导致诊断过度或诊断不足 正常情况下随着年龄的增长 肺容积和气流可能受到影响 从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD 导致诊断过度 相反 年龄 45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足 根据患者的临床症状 未来急性加重的风险 肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估 最终目的是指导治疗 症状评估 改良英国MRC呼吸困难指数 modifiedbritishmedicalresearchcouncil mMRC 表改良英国MRC呼吸困难指数 mMRC 症状评估 COPD评估测试 COPDassessmenttest CAT 由琼斯JonesPW教授在2009年研发完成包括8个常见临床问题 以评估COPD患者的健康损害 表COPD评估测试评分 CAT 肺功能评估 关于COPD严重程度的分期 旧版本全球策略根据FEV1进行COPD分期 当初认为大部分COPD患者的疾病进展与气流受限的严重程度相关 现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关 例如急性加重风险的水平 住院和死亡等 每个COPD患者的FEV1 相对于呼吸困难 运动受限和健康状态的损害而言并不是一项可靠的标志物 2011年COPD全球策略修订版保留了COPD的分级系统 因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素 但不再应用术语取而代之为 分期Stage 分级Grade 肺功能评估 表COPD患者气流受限分级 吸入支气管扩张剂后的FEV1 气流受限程度仍采用肺功能严重度分级 已不再将 合并慢性呼吸衰竭 作为COPD分级中最为严重的GOLD4的一个指标 急性加重风险评估 上一年发生2次或以上的急性加重 FEV1 pred 50 急性加重病史 肺功能 提示风险增加需要正确评估合并症并给予恰当的治疗 合并症评估 最常见的合并症是心血管疾病 抑郁和骨质疏松 CAT 1年内急性加重病史 mMRC GOLD的肺功能分级 COPD综合评估 症状评估 风险评估 当两种风险评估的结果不一致时以风险最高的结果为准 修订版推荐应用CAT分值 因为CAT能够提供较为准确的临床症状评估 表COPD的综合评估 COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期其最终目的是更加合理地指导患者的治疗 适当药物治疗能够减轻症状降低急性加重的频率和程度改善健康状态和运动耐力但研究证实现有的药物治疗并不能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势 康复治疗 氧疗 通气支持 外科治疗 糖皮质激素 排除危险因素 例如戒烟 支气管扩张剂 COPD治疗 非药物治疗 药物治疗 磷酸二酯酶 4抑制剂 其他药物治疗 药物治疗 支气管扩张剂 支气管扩张剂是用来改善FEV1或其他肺功能参数的药物 通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管 而不能改善肺弹性回缩力 支气管扩张剂可以改善肺的排空 减少肺动态充气过度支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物 短期按需应用可缓解症状 长期规律应用可预防和减轻症状临床上可用FEV1作为衡量支气管扩张剂药效的指标 药物治疗 支气管扩张剂 药物治疗 支气管扩张剂 药物治疗 支气管扩张剂 许多因素和药物调节茶碱的代谢低剂量茶碱能减少COPD患者急性加重发作但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能 茶碱的治疗效果差且耐受性不佳 如果可以获得和应用长效支气管扩张剂则不推荐应用茶碱 药物治疗 糖皮质激素 罗氟司特能够减少15 20 的中等和严重的急性加重 在已经应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者中 无直接的支气管扩张作用 有资料显示罗氟司特能够改善FEV1 药物治疗 磷酸二酯酶 4抑制剂 加用罗氟司特有改善肺功能的效应 应用长效支气管扩张剂治疗时 已经应用糖皮质激素治疗的慢支及严重 非常严重和伴有急性加重史的COPD患者 每日1次口服罗氟司特 作用原理 通过抑制细胞内cAMP的降解来抑制炎症反应 罗氟司特 口服500 g 片 在某些国家已经获得批准应用 其他药物治疗 疫苗 流感疫苗 肺炎疫苗 COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性 并使病死率降低 推荐应用含有灭活病毒的疫苗 年龄 65岁或 65岁伴FEV1 pred 40 的COPD患者建议接种肺炎球菌多糖疫苗 以减少COPD患者社区获得性肺炎的发生率 其他药物治疗 1抗胰蛋白酶 严重的遗传性 1抗胰蛋白酶缺乏症患者 且被证实有肺气肿的年轻患者 可试用 1抗胰蛋白酶补充治疗 较昂贵且不易获得 与 1抗胰蛋白酶缺乏不相关的COPD患者 不推荐此疗法治疗 其他药物治疗 抗生素 持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效 近期应用阿奇霉素1次 日治疗的研究表明有减少急性加重的效果 然而 考虑效应和不良反应的关系 现在不能推荐这种治疗 基于目前的资料 除用于治疗COPD感染性加重以及其他明确的细菌性感染 COPD稳定期不推荐常规应用抗生素治疗 误区 COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗 其他药物治疗 祛痰药 抗氧化剂药物如N 乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应 可用于反复发生急性加重的患者 已有证据表明 未经ICS治疗的患者应用祛痰药如羧甲半胱氨酸和N 乙酰半胱氨酸治疗 有可能减少急性加重 急性加重 有些痰液黏稠的患者 祛痰药可能会有一定作用 但仍有争议因此 目前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药 黏液溶解剂如氨溴索 厄多司坦 羧甲半胱氨酸 碘甘油等 其他药物治疗 免疫调节剂 长期效果尚待证实目前尚不作为常规推荐用药 可能降低COPD急性加重程度 可能减少COPD急性加重频率 其他药物治疗 镇咳药 虽然咳嗽有时很麻烦 但咳嗽有明显的保护性作用 因此 在COPD稳定期 常规应用镇咳药是禁忌的 误区 COPD患者应该长期使用镇咳药吗 其他药物治疗 血管扩张剂 对于那些低氧血症主要是由通气 灌注失衡引起 而不是由肺内分流增加 如非心源性肺水肿 引起的患者 吸入NO后由于改变了低氧血症调整后的通气 灌注平衡 可能会使气体交换恶化 因此 在COPD稳定期NO是禁忌使用的 同时 治疗肺动脉高压的指南不推荐应用内皮素调节制剂治疗COPD合并肺动脉高压 既往误区 因肺动脉高压与COPD预后较差相关 既往曾试图降低右室后负荷 增加心排出量 以改善氧供和组织氧合 并对很多药物进行了评估 包括吸入NO 但结果均令人失望 麻醉药品 其他 治疗非常严重COPD患者的呼吸困难口服阿片类药物是有效的但尚无充分的资料说明雾化阿片类药物有效吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重的不良反应 其益处仅局限于少数敏感的患者 奈多罗米 白三烯调节剂及其他治疗在COPD中的研究还不充分 因此 目前尚不推荐作为常规治疗 其他药物治疗 麻醉药品 基本观点 支气管扩张剂 长效优于短效 吸入优于口服长期吸入长效支气管扩张剂和ICS治疗应用于有急性加重风险者 不推荐长期单一使用激素治疗 改善运动耐力 阻止疾病进展 缓解症状 改善健康状态 稳定期COPD治疗目标 迅速缓解症状 减轻临床表现 降低健康恶化的风险 预防和治疗急性加重 降低病死率 旧版本治疗目标为减轻临床症状改善健康状态 稳定期治疗 戒烟 体育锻炼 氧疗 康复治疗 通气支持 外科治疗 疫苗接种等 非药物治疗 表COPD稳定期的非药物治疗 应基于症状和急性加重情况综合制定治疗策略 稳定期治疗 非药物治疗 表帮助患者戒烟的五步策略 稳定期治疗 非药物治疗 氧疗 稳定期COPD患者进行长期氧疗可以改善生存率 并对血流动力学 运动能力 肺脏机械力学 及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧 流量1 2L min 15h d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者 具体指征为 PaO2 50mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症PaO2在55 60mmHg或SaO255 稳定期治疗 非药物治疗 康复治疗 呼吸生理治疗 体育锻炼 营养支持 教育 帮助患者咳嗽 促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼 帮助克服急性呼吸困难 全身性运动 步行 爬楼 脚踏车呼吸肌锻炼 腹式呼吸锻炼等 BMI下降是COPD死亡率的独立危险因素少食多餐 增加热卡 达到理想体重 内容应根据病情严重程度而分别对待提高应付疾病和健康问题的技巧和能力 稳定期治疗 非药物治疗 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术 稳定期治疗 非药物治疗 外科治疗 判断患者发生外科术后并发症的风险要从详细的病史 查体 胸部X线和肺功能等综合判断 肺部术后并发症包括 肺部感染 肺不张和 或气流受限的加重这些都可导致急性呼吸衰竭和原有的COPD的恶化 稳定期治疗 药物治疗 首选 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 C D A B ICS LABA或LAMA ICS LABA或LAMA SAMAprn或SABAprn LABA或LAMA 稳定期治疗 药物治疗 第二选择 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 C D A B LAMA LABA ICS LABA PDE 4抑制剂或LAMA PDE 4抑制剂或ICS LABA LAMA或ICS LAMA或LAMA LABA LAMA或LABA或SAMA SABA LABA LAMA 稳定期治疗 药物治疗 表COPD稳定期的药物治疗 SABA 短效 2激动剂SAMA 短效抗胆碱能药物LABA 长效 2激动剂LAMA 长效抗胆碱能药物ICS 吸入糖皮质激素PDE 4抑制剂 磷酸二酯酶抑制剂 备选药物可单用或与首选和第二选择药物联合应用 旧版稳定期COPD推荐治疗方案 定义 COPD全球策略修订版中AECOPD的定义 AECOPD是指一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗 诊断 AECOPD的诊断唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现 呼吸困难 咳嗽 多痰 这些变化超出了正常的日间变异 病因 AECOPD可由多种因素所致病毒性上呼吸道感染最为常见的原因是气管支气管感染 治疗目标 减少当前急性加重的临床表现 预防以后急性加重的发生 AECOPD的治疗原则 AECOPD的治疗 药物治疗 抗生素 抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择 推荐治疗疗程为5 10d 适应症 当AECOPD具有三个症状即呼吸困难 痰量增加 脓性痰时推荐使用抗菌药物 如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用 包括病情危重需要机械通气的患者 AECOPD的治疗 药物治疗 抗生素 呼吸困难的改善和脓痰的减少提示着治疗的成功 需行病原学培养 易产生革兰氏阴性菌 如假单胞菌属 或耐药菌 大环内酯类 四环素类 氨基青霉素或氨基青霉素加克拉维酸 初始经验性治疗 根据药敏选用敏感抗生素 需机械通气治疗者 严重气流受限 频繁急性加重 AECOPD的治疗 药物治疗 抗生素 旧版COPD全球策略中关于 COPD患者急性加重时严重程度分层 潜在的病原体和抗菌药物治疗 的推荐表格已经被删除 全身应用抗生素能够缩短康复时间改进肺功能 FEV1 和动脉血氧分压 PaO2 降低早期复发的危险性减少治疗失败的概率和缩短住院时间 COPD和合并症 是全球策略修订版中的全新章节重点提及 心血管疾病 骨质疏松 焦虑和抑郁 肺癌 感染 代