心衰患者的麻醉处理1例课件课件

一例心衰患者的麻醉处理 病例介绍 患者男性 58岁 身高172cm 体重75kg主诉 双侧腹股沟不可复性肿物10年 右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013 04 0622 23入院既往史 既往9年前因腹外伤行 肠修补术 冠心病 病史4年 规律口服药物治疗 否认 高血压病 糖尿病 等病史 入院查体 T 36 3 P 87次 分 Bp 121 86mmHg肺 双肺呼吸音清 双肺底可闻及湿性啰音心脏 叩心界向两侧扩大 心律齐 二尖瓣听诊区可闻及 6级收缩期吹风样杂音腹 腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕 下腹压痛 以左下腹为重四肢 双下肢未见明显水肿 辅助检查 心电图 窦性心律 左室肥大伴复极异常超声心动图 EF41 全心增大合并二尖瓣中量返流 左室壁弥漫性运动减低 左心收缩功能轻度 舒张功能中度减低 心包积液 少量 肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流 主动脉瓣稍增厚合并微量返流 RA57RV32LA53LVEDd71X线 风湿性心脏病二尖瓣可能性大 肺淤血 慢性心衰不除外腹部超声 腹腔积液 少量 辅助检查 血常规 WBC9 30 10 9 LRBC4 97 10 9 LHGB143 1 10 9 LHct0 432PLT138 10 9 L电解质 Na 131mmol LK 3 9mmol L出凝血时间 PT16 1APTT42 8INR1 6心衰标志物BNP 848pg mL心梗三项 未见异常 初步诊断 1 右侧腹股沟嵌顿疝 左侧腹股沟斜疝2 冠心病缺血性心肌病全心衰心功能 级3 肠破裂修补术后 会诊意见 术前辅助检查 血常规 WBC14 29 10 9 LRBC4 81 10 9 LHGB144 7 10 9 LHct0 422PLT138 10 9 L尿常规 GLU PRO KET 出凝血时间 PT12 1APTT31 5INR1 21电解质 Na 139mmol LK 4 3mmol L肝肾功能 BUN10 8GLU6 94CT 两侧少量胸腔积液 胸膜增厚心影增大 心包少量积液 患者入室情况 神志清楚 精神差 可平卧查体 HR 98次 分 Bp 109 68mmHg肺 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音心 叩心界向两侧扩大 心律齐 二尖瓣听诊区可闻及 6级收缩期吹风样杂音下肢 双下肢无明显水肿 讨论 对于此患者如何评估该患者心脏功能 如何制定麻醉计划 麻醉方式及药物的选择等 心力衰竭 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低 导致组织灌注不足 不能满足全身氧代谢需求的临床综合征原因 心梗心肌炎 后负荷 高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷 二尖与主动脉瓣关闭不全输液 心包填塞 肺部疾病 心力衰竭 临床表现 劳力性呼吸困难 体力活动受限 夜间发作性呼吸困难 端坐呼吸等 颈静脉充盈 发绀 静脉压增高肝脏肿大 腹水 双下肢水肿X光片显示右心扩大 客观证据 EF 0 5orE A 1 心力衰竭 治疗 纠正基础病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3 10镇痛镇静减少氧耗咪唑 吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素 心功能分级 级 为体力活动不受限 无症状 日常活动不引起疲乏 心悸和呼吸困难等 级 为日常活动轻度受限 且可出现疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛 但休息后感舒适 级 为体力活动显著受限 轻度活动即出现症状 但休息后尚感舒适 级 为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征 任何体力活动将会增加不适感 体能评估 MET MetabolicEquivalent 术前综合评估 外科手术危险性 Goldman多因素心脏危险指数 1977年 术前评估 心脏危险指数 心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 麻醉方式 RegionalanesthesiaVSGeneralanesthesia 麻醉选择的原则 止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量 麻醉选择并不影响最终的结局 但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便 Theskill experienceoftheanesthesiologist includingtheabilitytomonitorhemodynamics respondquickly arefarmoreimportantthanthespecificagentused 麻醉选择的原则 心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则 及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多 同时也要防止输血或 和 输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留 或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳 避免显著的升高或下降加强监测 及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 维持心肌氧供需平衡要求 I 血压升或降 不应超过术前的20 II 平均动脉压 MAP 肺毛细血管嵌压 PCWP 55mmHgIII MAP 以mmHg计 与心率的比值 1IV 维持收缩压在90mmHg以上V 尤其应避免在心率增快的同时血压下降 吸入麻醉药与心肌保护 心脏手术meta analysis1 YuCH BeattieWS CanJAnaesth2006 53 906 918 吸入麻醉药与心肌保护 心脏手术meta analysis2 LandoniG etal JCardiothoracVascAnesth2007 21 502 11 2007ACC AHA指南 使用吸入麻醉剂Class a 建议 canbebeneficial LevelB对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时 如果血流动力学稳定 使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益 2007ACC AHA指南 围手术期低体温 300例患者行基本外科手术随机 双盲 随机分为常规护理或额外保持体温组 FrankSMetal JAMA1997 227 14 术后监测 ST段监测 术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr 50 病人主诉胸痛 ST段监测 术后监测 心肌酶监测cTnI或者cTnT 术后监测 治疗贫血 术前贫血和并发症 心血管并发症 感染 死亡率 有直接关系 尤其是已知冠心病患者血红蛋白降低 死亡率增加 尤其是合并心血管疾病者对于冠心病病人 红细胞压积 Hct 应该维持在30 以上 术前血红蛋白与死亡率 Carson etal Lancet 1996 348 1055 60 未治疗的贫血 麻醉前准备 1 术前积极强心 扩管 利尿治疗 以及可能改善病人心功能 降低肺血管系统充血 降低肺动脉压2 注意电解质 特别是血钾 镁浓度 血清钾 4mmol L3 术前用药应在手术室必要的监测下给予4麻醉前准备好可能用到的设备和药物 麻醉计划 麻醉方式 气管内插管全麻诱导方式 静脉诱导 选择芬太尼 依托咪酯 顺式阿曲库铵麻醉维持 瑞芬太尼 七氟烷监测指标 ECG SpO2 有创BP CVP CO CI SV SVV 尿量 血气分析等 麻醉过程 血气分析 CO监测 手术时间2小时20分钟术中尿量200ml输液 万汶500ml 平衡液500ml 术后情况 2013 04 24 入ICU后HR 96次 分 Bp 116 61mmHg复查心脏超声示 EF38 全心增大 合并二 三尖瓣中量返流 左室壁弥漫性运动减低左心收缩 舒张功能中度减低 心包积液 少量 肺动脉压中度增高 肺动脉瓣少量返流 符合扩张型心肌病样表现 考虑冠心病 心衰主动脉瓣增厚合并微量返流 术后情况 2013 04 25复查血气PH 7 4PO2119 4PCO231 3BE 4 7于16 10拔出气管导管2013 04 2613 20患者出现胸闷 胸疼 大汗 给予吗啡 速尿硝酸甘油对症处理后症状逐渐缓解复查肌红蛋白65 2ng mL 心肌钙蛋白12 82ng mL 术后情况 2013 04 27复查心脏超声示 EF27 全心增大 左心功能重度减低 肺动脉压中度增高伴三尖瓣重度返流 心动