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EICU钟卫红2015年6月 ICU常见管道的护理 ICU患者病情危重 复杂多变 在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理 它们分别具有不同功能 常作为治疗 观察病情的手段和判断预后的依据 它们被称为 生命的管道 因此 作为一名护士 必须要管理好这些管道 使其各置其位 各司其职 从真正意义上来提高护理务服内涵 前言 1 管理理念2 管道分类3 护理要点4 注意事项 主要内容 五常法 5S 管理 五常法 常组织 常整理 常清洁 常规范 常自律五常法是源于5个日本字 管理 整顿 清扫 清洁 教养 全部是 S 开头 故亦称为 5S 五常法 5S 管理 五常法是为管理企业空间而产生的 但目前国内护理管理领域普遍实施 5S 管理 它可以改善工作环境 提高工作效率 增加患者满意度 减少浪费 保障护理质量 营造团队精神 五常法 5S 管理 1 常组织 对科室护士全员培训各种管道的护理常规 加强管道护理新知识 新技术的学习 新护士逐一考试通过 五常法 5S 管理 4 常规范 护士长及责任组长对组员护理时存在的各种问题按标准随时进行整改 制定各个管道护理流程 使大家的行为更标准化 程序化 五常法 5S 管理 5 常自律 培养每位护理人员主动检查自己护理管道的工作方法 并积极学习管道护理新知识 巩固旧知识的能力 1 常见管道分类 按置管目的分为 按危险因素分为 1 1输入性管道 类高危管道1 2排出性管道 类中危管道1 3监测性管道 类低危管道1 4综合性管道 1 1输入性管道 是指通过管道把氧气 水分或药液补充到体内 如 静脉输液管道 氧气管 鼻饲管 深静脉置管等 如 深静脉置管由于它保留时间长 输液种类广泛 导管弹性好 以及能在短时间内建立安全 迅速 可靠的血管通路 所以在临床输血 补液 完全胃肠外营养 TPN 中心静脉压 CVP 监测 危重患者抢救等方面被广泛应用 深静脉置管的护理 1 固定与消毒a 用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定 可有效防止导管移位 扭曲 受压及脱出 b 注意观察穿刺点局部皮肤有无红 肿 热 痛 渗血及脓性分泌物等炎性反应 穿刺点定时消毒 无菌敷料隔日更换一次 深静脉置管的护理 2 预防气栓a 空气栓塞是一种严重并发症 可以立即引起死亡 常发生于静脉压较低 输液时液体输完或导管接头脱落时 因此 一定要及时更换液体 并仔细检查输液系统的各个连接点 进行必要的妥善固定 使其不漏气 不易脱落 在更换输液导管时应先关闭静脉留置管 确保导管各连接完善并无漏气现象后 再打开导管的阻断阀 深静脉置管的护理 3 管路的护理a 对静脉输液管道 24h要更换 观察液体滴注是否通畅 导管有否扭曲 受压 连接有无漏液现象 进针部有无皮下水肿 疼痛 b 对接头处使用的三通阀或肝素帽发现松动或脱落时 立即更换 严格遵守无菌操作 防止医源性感染发生 c 对输注静脉高营养液患者 输液过程中 加强巡视 输注完毕后 用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后 再输入其他液体 深静脉置管的护理 4 封管护理封管是置管护理的关键 封管液浓度配置合理 封管方法得当可延长置管时间 防止并发症的发生 a 封管液的选择封管液主要有稀释的肝素钠盐水及生理盐水 目前认为肝素钠盐水优于生理盐水 肝素钠盐水封管液的配置方法是 用0 9 的生理盐水150ml加肝素钠12500U b 封管方法输液完毕 用注射器抽取肝素钠稀释液3 5ml 常规消毒肝素帽 将注射器针头刺入肝素帽内 缓慢推注 边推边退 脉冲式封管 推注2ml 2 5ml 余0 5ml 1ml即全部拔出针头 完成封管 封管后再启用时必须先抽回血 见回血后才能接上补液 不可用注射器用力将血凝块推入血管内 深静脉置管的护理 5 拔管护理a 治疗结束决定拔除导管时 先消毒局部皮肤 拔出导管 用无菌纱布压迫穿刺点约5min 防止发生血肿并覆盖无菌敷料 以保护局部 防止感染 必要时剪下导管末端送检 1 2排出性管道 是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等 常作为治疗和判断预后的指标 如 胃肠减压管 胸腔闭式引流管 留置尿管 各类外科手术引流管等 例如 胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气 积液 重建负压 促进肺复张 同时观察引流液的量 性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据 留置胸腔闭式引流管的护理 1 保持患者呼吸道通畅a 术后患者若血压平稳 指导患者取半坐卧位 昏迷病人可抬高床头30 45 指导患者有效咳嗽 深呼吸以便胸腔内气体或液体的排出 促进肺扩张 b 患者咳嗽时用双手按压患侧胸壁 以减轻咳嗽时的疼痛 加强呼吸道管理 保持呼吸道通畅 必要时给予吸氧或雾化吸入 留置胸腔闭式引流管 2 观察引流是否通畅a 翻身活动时注意避免引流管折叠 扭曲 脱出 按时挤压胸腔闭式引流管 以保证引流管通畅 b 引流瓶应位于胸部以下50 60cm 维持引流系统密闭 接头牢固固定 引流管内水柱随呼吸上下波动 正常水柱上下波动约2 6cm 水柱波动表示胸腔压力的高低和引流是否通畅 应经常注意观察 c 如水柱波动过大 提示可能存在肺不张 若无水柱波动 提示引流管不通畅或肺已经完全扩张 若病人出现气促 胸闷 气管向健侧偏移等肺受压症状 则提示血块阻塞了引流管 应立即通知医生 采取紧急措施 留置胸腔闭式引流管 3 预防感染a 坚持无菌操作 换瓶时用两把钳子夹闭引流管 使其密闭 拔出接管时要用消毒纱布包好 保持引流管 连接管及引流瓶清洁 b 更换引流瓶时 放无菌生理盐水 并做好液面标记 包括更换时间 和更换人签名 留置胸腔闭式引流管 4 拔管指征胸腔闭式引流术后48 72小时 观察引流液少于50ml 脓液少于10ml 无气体溢出 胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气 病人无呼吸困难或气促时 可考虑拔管 若管道意外脱出 应立即有油沙封闭胸腔穿刺点 通知医生 留置胸腔闭式引流管 5 拔管后注意事项a 拔管后注意观察患者有无胸闷 呼吸困难 切口漏气 渗液 出血和皮下血肿等症状 若出现异常及时通知医生配合紧急处理 b 拔管后不要让患者马上下床活动 以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸 1 3监测性管道 是指放置在体内的监护站 监测病情变化的管道 如 上腔静脉导管 有创动脉置管等 例如 上腔静脉导管不仅可快速补充液体 还可用来测量中心静脉压 表明右心前负荷 对指导补液和调节输液滴速有重要的意义 1 4综合性管道 是指具有输入性 排出性和监测性功能 在特定情况下发挥特定的功能 如 胃管即可以作为鼻饲管为患者提供胃肠道营养 又可以作为胃肠减压管 吸出胃肠内的气体和液体 减轻病人的腹胀 腹痛等不适 同时监测胃液的量 性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据 胃管的护理 1 妥善固定 防止打折 避免脱出 A 固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部 胶布应每天更换 B 胃管插入的长度要合适 成人一般约45 55cm 若怀疑胃管脱出 应及时通知医生 此时鼻饲者应暂时停止 待确定胃管在胃中方可进行鼻饲 C 保持胃管的通顺 防止打折 搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折 胃管的护理 2 保证胃管的通畅 定时冲洗 抽吸胃液 A 定时冲洗 每4小时一次 冲洗时应根据胃管的型号 手术部位 手术方式等选择注射器用10 20ml生理盐水冲洗胃管 B 根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液 一般每4小时一次 胃管的护理 3 密切观察胃液的颜色 性质 量 并做好记录 A 观察胃液的颜色 性质 正常空腹胃液应为无色透明 如含有十二指肠回流的胆汁时 可呈黄色或草绿色 若颜色为鲜红色 提示胃内有出血 若颜色为咖啡色 提示胃内有陈旧性血液 胃液出现颜色或性质的改变 应及时通知医生 给予相应处理 B 准确记录胃液的量 若胃液量过多 应及时通知医生 及时处理 避免引起水电解质紊乱 胃管的护理 4 插有鼻饲管 胃管或禁食的病人口腔清洁由为重要 鼓励病人刷牙漱口 养成良好的卫生习惯 生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理 2 护理要点 2 1梳理通畅 合理放置2 2妥善固定 防止脱落2 3明确标识 严防差错2 4严密观察 及时处理 2 1梳理通畅 合理放置 根据各管道的走向 顺势放置 保证各管道不打折 不弯曲 不相互缠绕 保持管道通畅 避免逆流 并可将导管分为无菌性和有菌性两类 a 无菌性管道包括各类动静脉置管等输入性管道 b 有菌性管道包括各类引流管 导尿管等排出性管道 两类管道保持一定的距离 不可捆绑在一起固定 避免有菌性管道中的血渍等污物污染无菌性管道 2 2妥善固定 防止脱落 各类留置管道均具有其重要的意义 要严防管道脱出或误拔 妥善固定就显得尤为重要 各类管道都要留有足够长度 便于病人翻身 拍背和接受治疗 翻身前后均应该放置好管道 同时对易脱落的管道如气管插管 保留胃管等 要胶布固定后做好标记 并注意观察才可有效防止管道脱落 2 3明确标识 严防差错 当病人携带的管道繁多时 会造成护理观察不便 引起护理差错 因此要对各个管道明确标识 盆腹腔引流 头颅引流 应明确标识各引流管的引流部位 对多个静脉通道应用可分为普通补液通路 输血通路和特殊用药通路 静脉滴注升压药 扩血管药 镇静药等 而输血通路和特殊用药通路是严禁静脉推药的 2 4严密观察 及时处理 护士要严密观察各管道是否扭曲 移位 堵塞 脱落 受压 管道有无松离 有无液体外渗 有无被分泌物污染 及时观察记录引流物的性质 量和颜色 发现问题应及时通知医生并配合处理 3 注意事项 3 1在操作中严格执行无菌技术 防止逆行感染 侵入性管道处的敷料应每日更换1次 3 2严密检查各引流管各衔接处 以免漏气及脱出 局部皮肤的变化 有无液体外溢 3 3有效地防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症