如何合理应用抗菌药物

复旦大学附属华山医院抗生素研究所汪复 如何合理应用抗菌药物 一 抗菌药物临床应用的基本原则 二 抗菌药物敏感试验 三 抗菌药物的预防性应用 四 抗菌药物的联合治疗 五 抗菌药的投药法 六 不同生理情况抗菌药物的应用 七 不同病理情况抗菌药物的应用 抗菌药物临床应用的现状 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科 其中细菌性感染最常见 抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种 抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21 57 2001年全国178家医院统计 住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57 个别高达97 联合用抗菌药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75 患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95 不合理应用抗菌药的后果 治疗失败 不良反应增多 细菌产生耐药性 难治性感染增多 医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应 其中40 系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋 其中95 以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿 尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱 药代动力学 适应证 不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理 病理状态合理用药新生儿 老年 孕妇 乳妇 肝 肾功能减退等患者 一 抗菌药物的临床应用基本原则 药敏试验的临床意义 高度敏感 S 常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上 用常规剂量通常有效中度敏感 I 常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC 需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药 R 药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度 通常治疗无效 三 抗菌药物的预防应用 内科 及儿科 预防用药原则 预防一 二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入 往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效 如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复 或纠正 者 预防用药可能有效 如原发病症不能治愈或纠正 或用于免疫缺陷病人 预防用药应尽可能少用或不用 可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验 并及早给予经验治疗 内科 儿科 预防用药可能有效者 流感病毒感染流行时对易感者 老年 婴幼儿 器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液 接触尿液不需 风湿热复发 风心儿童 风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时 集体机构 部队 托儿所 学校 中密切接触者及家庭儿童结核病 与开放结核患者密切接触儿童 结素试验新近阳转者 新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎 患者家中幼儿 或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌 AIDS患者CD4 200 mm3 骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者 内科 儿科 预防用药可能有效者 实验室意外感染 布鲁菌属 鼠疫杆菌 炭疽菌尿症 妊娠期 老年 婴幼儿 5岁 肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者 易致复发性肺脑复发性急性中耳炎疟疾 进入疫区者 内科 儿科 预防用药可能有效者 抗菌药物联合应用的结果 抗菌药物协同的机制 两药的作用机制相同 如SMZ TMP两药的作用机制不同青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染两性霉素B与氟胞嘧啶 内酰胺类联合应用酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 抑制不同的耐药菌群 如抗结核药 联合用药的条件 抗菌谱应尽可能广 这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中 至少一种对病原菌具良好活性 另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性 联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性 联合用药的适应证 病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他 加用易于渗入某些组织 如CNS 骨 的药 以更好的控制感染 可能有效的抗菌药物联合应用 1 可能有效的抗菌药物联合应用 2 不合理联合用药的后果 使耐药菌株增多使疗效减低不良反应增多 毒性反应 过敏反应 二重感染发生的机会增多浪费药物 增加医药费用给人以虚假的安全感 贻误正确治疗 五 抗菌药物的投药法 1 给药途径 抗菌药物全身应用有口服 肌注或静脉给药口服 适用于轻中度感染患者 应采用口服吸收完全 生物利用度高者 60 90 以上 常用者如氯霉素 多西环素 米诺环素 利福平 克林霉素 头孢氨苄 头孢拉定 甲硝唑 氟康唑 氟胞嘧啶 阿莫西林 罗红霉素 复方SMZ TMP 左氧氟沙星等肌注 处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药 但某些药物局部刺激性较强 需与局麻剂同用 并局部可有硬结形成影响吸收 四环素盐酸盐 红霉素乳糖酸盐 万古霉素 两性B等不宜肌注静脉推注或滴注 严重感染宜静脉给药 2 给药间隔时间氨基糖苷类 氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药 给药间隔时间可较长 每日给药次数可较少 1 2次 内酰胺类 大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短 需一日多次给药 五 抗菌药物的投药法 3 疗程治疗急性感染通常宜用至体温正常 症状消退后3 4天感染性心内膜炎的疗程需4 6周或更长 宜用杀菌剂伤寒在热退后至少继续用药7 10天布鲁菌病的疗程需6周以上 有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天 以防止或减少风湿热发生 五 抗菌药物的投药法 流脑 流感杆菌脑膜炎疗程1周 李斯特菌 B组链球菌 革兰阴性杆菌脑膜炎2 3周肺炎球菌肺炎热退后3 5天 革兰阴性杆菌 葡萄球菌肺炎需3 4周 军团菌 支原体 衣原体肺炎2 3周单纯膀胱炎3 5日 急性肾盂肾炎2周 反复发作上尿路感染可延长至6周急性前列腺炎10天 慢性1 3个月 五 抗菌药物的投药法 抗菌药物的局部应用原则 选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物 以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物 如新霉素 杆菌肽 莫匹罗星 SD 银盐等 避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时 注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能 1 老年感染患者抗菌药物应用原则 避免采用肾毒性药物 氨基糖苷类 万古 必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少 或用最小有效量宜选用杀菌剂 2 抗菌药物在新生儿患者中的应用 药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药 如氯霉素 磺胺药 及经肾排泄的抗菌药 如氨基糖苷类 万古霉素 应尽量避免应用 必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案 1个月内 3 妊娠期患者用药FDA妊娠期用药分类 A类 在孕妇中进行的研究无危险性 B类 动物实验无危险性 但人类研究无足够资料 或动物中有毒性 人类研究无危险性 C类 动物实验有毒性 人类研究资料少 但药物的应用可能利大于弊 D类 已证实对人类的危险性 但药物的应用获益可能大 X类 人类中可致胎儿异常 危险性大于受益 抗菌药物在孕妇中的危险性分类 根据美国FDA分类 1 肝功能减退时抗菌药物的应用 1 主要经肝脏清除 肝功能减退时清除减少 但并无明显毒性反应发生 处理 慎用或减量 大环内酯类 除外酯化物 林可 克林 2 主要经肝或相当量经肝清除 肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应 处理 避免应用 氯霉素 利福平 红霉素酯化物 氨苄西林酯化物 异烟肼 两性B 四 磺 酮康唑等 3 经肝 肾清除 肝功能减退时血浓度增高 如同时有肾功能减退 血浓度增高更明显 处理 严重肝病时减量 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 头孢菌素类 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 氨曲南 喹诺酮类 氟罗 环丙 氧氟 诺氟等 4 主要经肾排泄处理 不需调整剂量氨基糖苷类 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 万古 多黏 1 肝功能减退时抗菌药物的应用 2 肾功能减退时剂量的调整依据 肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度 肾功能损害的程度 肾功能减退时抗菌药物的选用 1 用正常剂量或剂量略减大环内酯类 红霉素 麦迪 螺旋 柱晶白霉素 利福平 克林 多西环素 青霉素类和头孢菌素类的部分品种 氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药 并减量应用 剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种 氧氟及左氧氟 3 剂量必需按肾功能减退程度而调整 有条件时及某些患者做TDM 氨基糖苷类 多黏 少用 4 不宜应用 四 多西环