外科学总论输血

输血 外科学总论 第一节 概述 一 输血定义 Bloodtransfusion 将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程 称为输血 是治疗外伤 失血 感染等的重要措施二 输血功能 可以补充血容量 改善循环 增加携氧能力 提高血浆蛋白 增进凝血功能 三 输血发展历史 动物 动物 最早的输血试验是英国人罗维尔在1665年进行的 动物 人 1667年 法国国王的御医丹尼斯首先进行了动物血液输入人体的试验 但他在1668年的一次试验却以失败而告终 人 人 1825年 英国的布伦德尔医生从一个人直接输血给另一个人首次成功 但是这一成功具有很大的偶然性 血型是由奧地利的医生生兼化学家兰斯坦纳 KarlLandsteiner 1868 1943 1901年首先发現 他发现若將不同种类的血液注射到动物体內 则红血球很快就被分解掉 后来又发现一个人血液若加入另一个人的血清 則红血球很快就凝集起来 这些現象使得他有了將血型分门別类的想法 1915年德国Lewisolhn发明枸橼酸间接输血1937 1938年美国首次建立专门血库保存血液 全血输注 血浆及血细胞输注 成分输血 自体输血目前认为输血包括输入全血 成分血和血浆增量剂 同时自体输血也有新的发展输血虽有重要治疗作用 但应注意血液制品潜在的危险性 第二节 血型 血源及血液的保存 一 血型是指红细胞血型 是人体的一种遗传性状 是指红细胞表面各种抗原的差异自从发现了红细胞ABO血型 迄今已发现了26个血型系统 400多种红细胞抗原与输血关系密切的有ABO血型系统和Rh血型系统 一 ABO血型各类血型凝集原与凝集素的关系 血型鉴定 交叉配血试验 二 Rh血型1940年KarlLandsteiner和NarbertWiener共同发现了一种血型抗原 与恒河猴 MacacaRhesus 相同 故称为Rh血型白人Rh阴性者约占15 中国人Rh阴性者约占0 3 0 5 少数民族约占1 Rh血型在临床上的重要性 溶血性反应 Rh阴性者 应输同型血 如母亲Rh阴性 父亲Rh阳性 则胎儿可能是Rh阳性 可能出现胎儿先天性溶血性黄疸 造成死胎或流产 二 血源库存血自体血 三 血液的保存1 枸橼酸 枸橼酸钠 葡萄糖保存液 ACD保存液 25ml可保存血液100ml 置于血库4 冰箱 保存时间 21日2 枸橼酸 磷酸二氢钠 葡萄糖保存液 CPD保存液 14ml可保存血液100ml 置于血库2 8 冰箱 保存时间 21日3 若在ACD CPD中加入腺苷 保存时间延至35日4 肝素 10mg可保存血液100ml 保存时间 48小时 第三节 输血的适应证及输血方法 一 适应证 大量失血 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常 1 大量失血失血1000ml 除补充血容量外 输入浓缩红细胞 2 贫血或低蛋白血症贫血可输入全血或红细胞悬液 低蛋白血症可输入血浆或白蛋白3 重症感染输血可提供抗体 补体等 增强抗感染能力输入浓缩粒细胞 4 凝血异常血友病 抗血友病球Pr纤维蛋白原缺少者 沉淀血小板减少症 血小板 二 输血方法1 途径静脉输血 浅V 静脉切开 中心静脉置管动脉输血 2 速度成人 40 50滴 分老人 心脏病人 15 20滴 分小儿 5 10滴 分 3 注意事项核对 病人 供者的姓名 血型 交叉检查 血液颜色 血袋是否漏配伍 除生理盐水外 不可向全血 浓缩红细胞内加入任何药物操作 无菌操作技术观察 有无不良反应 T P Bp及尿色 输毕留血袋2小时 第四节 输血不良反应及并发症 输血不良反应发热反应过敏反应溶血反应细菌污染反应 输血并发症循环超负荷出血倾向枸橼酸盐中毒疾病传播 一 发热反应 1 原因 免疫反应致热原 为高分子多糖体 多为细菌代谢产物 内毒素 细菌污染和溶血 2 症状 发生于输血开始后15min 2h 表现为寒战 高热 T39 40 伴皮肤潮红 头痛 恶心 呕吐等症状 Bp无变化 30min 2h后缓解 3 治疗 1 减慢输血速度或停输血 2 抑制发热 抗组织胺药 阿斯匹林1g口服 肌注异丙嗪25mg 地米5 10mg静滴 4 预防措施 用无热原技术配制保存液 严格无菌操作 无菌用具 以去除致热原 交叉配合 选用洗涤Rbc 或用过虑器 二 过敏反应 1 原因 过敏性体质多次输注血浆制品 2 症状 轻者皮肤红斑 荨麻疹 瘙痒等 严重者输入后立刻发生反应 咳嗽 呼吸困难 面潮红 腹痛 腹泻 神志不清 休克等 3 治疗 抗组胺药 苯海拉明25mgpo 终止输血 立即皮下注射1 1000肾上腺素0 5 1 0ml 地米5 10mg静滴 氢考50 100mg静滴 如有休克 积极抗休克治疗 气管插管或切开 以防窒息 三 溶血反应 输血后 输入的红细胞或受血者自身的红细胞被大量破坏引起的一系列临床表现称为溶血反应 1 原因 输入ABO血型不合输入有缺陷的红细胞输入低渗液体 冰冻或过热破坏红细胞 2 症状 典型的急性HTR在输血10 20ml后 患者突感头痛 头胀 呼吸急促 面部潮红 恶心呕吐 心前区压迫感 腰背部剧痛 严重者出现寒战 高热 呼吸困难 休克等 可很快昏迷死亡 出现血红蛋白尿 酱油色 和溶血性黄疸 麻醉中的病人最早症状 伤口渗血 低血压迟发性溶血反应 在输血后7 14天发生 输入未被发现的抗体引起 表现为不明原因发热 贫血 也有黄疸 血红pr尿和血红pr 一般不严重 3 治疗 怀疑有HTR时立即停止输血 抗休克 应用大剂量地塞米松 输血浆 低分子右旋糖酐 5 白pr 补充血溶量 维持Bp 纠正电解紊乱 酸中毒等 查清后 输新血 以补凝血因子 纠正溶血性贫血 保护肾功能 5 碳酸氢钠250mliv 使尿液碱性化 促使血红pr结晶溶解 防肾小管阻塞Bp稳定后 速尿25mg或20 甘露醇250ml静滴 以利尿作用后期无尿 出现氮质血脂 高钾血症 可血液透析 防治弥漫性血管内凝血DIC形成用肝素治疗 血浆交换疗法 能去除循环血内不合的Rbc及其他破坏物质和抗原抗体复合物同时核对受供血者的姓名 血型 重做血型鉴定和交叉配血试验将剩余血液作涂片及细菌培养 以排除细菌污染反应 4 预防 责任心强 严查严对病人供者姓名 血袋号 血型及配血报告单 同型血输入 四 细菌污染反应 1 原因 采血储存环节中无菌技术发生漏洞 使细菌污染血液所致 2 症状 轻者仅有发热反应 重者烦燥不安 剧烈寒战 高热 呼吸困难 发绀 腹痛和休克 血红pr尿 急性肾衰 3 治疗 立即停止输血积极抗休克 抗感染治疗将患者血和血袋血作涂片及细菌培养 4 预防 在采血与输血全部过程中要求严格无菌操作将血袋内血浆混浊 有絮状物或血浆呈玫瑰色或黄褐色 血浆中有气泡者废弃不用 五 循环超负荷 1 原因 输血速度过快原有心功能不全肺功能减退 2 症状 输血中或输血后患者突发头痛 胸闷 心率加快 呼吸急促 发绀 咳嗽 血性泡沫痰 全身水肿 颈V怒张等 胸片显示肺水肿影像 3 治疗 停输血 予吸氧强心利尿4 预防 对老年人或心功能不全者 控制输血速度及输血量 六 出血倾向 1 原因 大量快速输入库存血造成患者体内血小板和各种凝血因子紊乱及血钙降低2 症状 术野广泛渗血 皮肤黏膜出血点 紫斑 牙龈出血 鼻出血或血尿 3 治疗 明确出血原因 可查血小板等 补充缺乏的凝血物质 止血药物的应用 肾上腺皮质激素的应用4 预防 大量输血中适量补充新鲜血 输库存血800ml补充新鲜血200ml 七 枸橼酸盐中毒 1 原因 大量快速输入含枸橼酸盐的血液 3000ml 24h 短期内使血中枸橼酸盐增高所致2 症状 血压下降 手足抽搐 甚至心跳骤停3 治疗 适当补充钙剂 八 疾病传播 如肝炎 艾滋病 AIDS 梅毒等预防 1 严格掌握适应症2 杜绝可疑病人血源3 献血者 制品监测4 血液制品灭活病毒5 自体输血 第五节 血浆及血浆增量剂 一 血浆血浆是血液的液体部分 主要成分是血浆蛋白 不含红细胞 无携氧能力 常用于纠正低蛋白血症和补充血容量优点是保存时间较长 不用做血型鉴定和交叉配血试验 应用方便缺点是可能传染肝炎和其他疾病 一 普通血浆新鲜血浆 全血采集后6h内分离出 含全部凝血因子保存血浆 由保存期的全血分离出 除含血浆蛋白外 其他成分已被破坏 二 冰冻血浆将普通血浆置于 30 20 保存称为冰冻血浆新鲜冰冻血浆 freshfrozenplasma FFP 普通冰冻血浆 frozenplasma FP 冷沉淀 cryoprecipitate Cryo 1 新鲜冰冻血浆是全血采集后3小时内分离并立即置于 30 20 保存的血浆含有全部凝血因子 因子和V因子及部分纤维蛋白原 适用于血友病或 因子和V因子缺乏引起的出血 2 普通冰冻血浆是全血采集后3h以上冰冻的血浆含有全部稳定凝血因子 缺乏不稳定凝血因子 因子和V因子 一次用量不宜超过1000ml 否则需加用FFP适应证同新鲜冰冻血浆 多用于补充血容量和血浆蛋白 3 冷沉淀是FFP在4 融解时不融的沉淀物含有丰富的纤维蛋白原 至少150mg 和凝血因子 80 120U以上 及血管性假血友病因子 vW因子 适用于特定凝血因子缺乏所致疾病 二 血浆增量剂血浆增量剂是经天然加工或合成技术制成的血浆替代用品 类似血浆蛋白质能提高血浆胶体渗透压 增加血浆容量无毒性 无致热源 无抗原性和致敏性性质稳定 便于保存 一 右旋糖酐高分子 分子量 10万 中分子 分子量约7 5万 低分子 分子量约4万 体内作用时间可达6 12h 常用于低血容量休克由于不含凝血因子 且可覆盖血小板和血管壁 易引起出血 故24h用量 1500ml 二 羟乙基淀粉由玉米淀粉制成的血浆增量剂 临床常用6 羟乙基淀粉代血浆 706代血浆 在血中作用时间长 其中的电解质与血浆相近多用于急性失血后的血液稀释疗法和微循环障碍性疾病 三 明胶类代血浆由各种明胶和电解质组成的血浆代用品多用于手术 创伤引起的失血性血容量降低 第六节 自体输血 收集患者自身的血液在需要时回输给患者本人一 优点和缺点 一 优点1 不需血型鉴定 交叉配血试验2 减少输血反应和疾病传播3 节约库血 二 缺点 1 有严格的标准和适应证2 可能延长手术时间 二 适应证和禁忌证 一 适应证1 因手术或创伤引起大出血的患者 如脾破裂 心血管外科手术等2 血型特殊者 无相应供血者 3 低温下或体外循环的心内直视手术及其他较大的择期手术 急诊手术 二 禁忌证1 血液被消化道内容物污染者 如消化道穿孔2 恶性肿瘤患者3 血液内可能有感染的患者4 肝 脾 心 肾等脏器功能不全者5 贫血或凝血因子缺乏的患者 三 自体输血的常用方法 一 回收式自体输血将收集到的血经抗凝过滤再回输给患者1 腹腔 胸腔内出血 如脾破裂 异位妊娠2 估计出血量1000ml 大手术 如大血管手术 体外循环下心内直视下手术 肝叶切除术等3 手术后引流血回输 术后6小时内引流血回输 严格无菌操作 二 预存自体输血适用于择期手术 估计术中出血量较大而需要输血者术前数日内 反复采血贮存备用 三 稀释式自体输血用于术前采自体血 用血浆增量剂交换 体内血溶量不变 血液处于稀释状态 第七节 成分输血 成分输血是把血液中各种有效成分经过分离 提纯和浓缩 制成不同的血液制剂 根据患者的不