呼吸机集束化管理课件

BundleCarepreventVAP Alisa 重点 VAP集束化护理策略 VAP定义 集束化护理定义 一 VAP概述 呼吸机相关性肺炎 VAP 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎是ICU内最常见的感染常见病原菌 革兰阴性菌 82 定义 2 VAP的诊断标准 6项 体温 37 5 呼吸道脓性分泌物肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降外周血白细胞增多 10000 ml 胸片新的浸润性阴影或老病灶加重病原学检查 支气管分泌物分离出病原菌 定量培养分离病原菌数 106cfu mL注 符合5或6加上1 4中任何1条以上即可诊断 鼻 空气滤过粘液纤毛的清洁作用咳嗽反射 3 VAP发生原因 正常机制 VAP MV病人VAP发生率是非MV病人的6 20倍 MV 护理实践与研究2010年第7卷第15期 上半月版 机械通气早期 VAP的危险性最高半数VAP发生在机械通气4天内随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势 4 VAP发生率 JanssonM Ala KokkoT YlipalosaariP etal Criticalcarenurses knowledgeof adherencetoandbarrierstowardsevidence basedguidelinesforthepreventionofventilator associatedpneumonia Asurveystudy J IntensiveandCriticalCareNursing 2013 29 4 216 227 二 BundleCare概述 1 定义BundleCare由美国健康研究所 theinstituteforhealthcareimprovement IHI 首先提出 中文译为集束化护理或捆绑式治疗 意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施 来处理各种临床疾患 集束化护理 当患者在难以避免的风险下治疗时 由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合 集束化护理 2 临床应用 集束化护理 首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进ICU 目前 集束化护理 已经广泛存在于急危重症护理中 2 国内现状 集束护理并未得到广泛应用护理人员意识不够 未充分认识到对预防方案执行的重要性 简单的操作步骤的相加 缺乏具体的 可操作的 循证支持的证据来构建集束护理 宋凌霞 张咏梅 卢美玲 等 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的Meta分析 J 中国实用护理杂志 2013 29 029 30 33 3 国外的发展 疾病控制和预防中心 CDC 感染控制与流行病学专业人员协会 APIC 改进医疗服务研究所 IHI 和美国重症监护护士协会 AACN 开发了以实证为基础的集束化护理以减少HAP VAP的发生 VAP住院患者全面的口腔卫生一贯被认为是预防VAP关键 HillierB WilsonC ChamberlainD etal Preventingventilator associatedpneumoniathroughoralcare productselection andapplicationmethod Aliteraturereview J AACNadvancedcriticalcare 2013 24 1 38 58 Evidence BasedStrategiesforVAPElimination 三 VAPBudle 手卫生抬高床头30 45 口腔护理间断镇静口咽和气道管理每天进行拔管评估预防消化道溃疡预防深静脉血栓 1 手卫生 5个必须洁手的时刻 接触病人前 接触病人后 进行清洁或侵入性操作前 接触病人体液或分泌物后 接触病人使用过的物品后 1 手卫生 建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法 当手上有血迹或分泌物等明显污染时 必须洗手 摘掉手套之后 医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时 也必须进行手卫生 有耐药菌流行或暴发的ICU 建议使用抗菌皂液洗手 体位与VAP发病率仰卧23 半卧5 为预防误吸 病人应该保持半卧位 30 45 尤其是接受肠道喂养时 对MV患者采取半卧位 是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法 2 抬高床头30 45 2 抬高床头30 45 注意 病人是否舒适 会引起病人向下滑增加皮肤的剪切力低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压脊柱有问题时慎用 Beyondcomfort OralhygieneasacriticalnursingactivityintheintensivecareunitBerry AM June23 2013 如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生 牙齿内的细菌在72h内发展成牙菌斑 VAP发生的致病菌的 储藏库 3 口腔护理 最新研究表明 牙石与VAP的发生高度相关 3 口腔护理 至少每班评估一次口腔情况尽可能使用带负压吸引的牙刷固定气管插管的绑带等应该每天更换双唇可使用橄榄油或润唇膏重视病人的口腔护理 对存在医院内肺炎高危因素的病人 建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗 每2 6小时一次 4 间断镇静 使用间断镇静 减少镇静药物的毒副作用CCC规律 Calm安静Comfortable舒适Collaborative合作机械通气时间 间断镇静组 4 9天持续镇静组 7 3天 机械通气指南 推荐意见19 术后病人应使用镇痛 镇静治疗方案和计划性吸机撤离方案原因与解释 术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题 术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题 恰当的镇静 镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间 5 气道管理 使用无菌技术吸痰 并记录痰液的性质和量按需吸痰尽可能使用 封闭式吸痰管 不用常规进行气囊放气 每天测量气囊压力 保持25 30cmH20呼吸机管道气道湿化气囊压力监测持续声门下吸引 可冲洗气管插管 6 每天进行拔管评估 研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关患者机械通气的时间可以从7 3天降至4 9天 P 0 004 尽量减少使用镇静剂或间断镇静 脱机常用的筛查标准 客观测量 足够的氧合 PaO2 60mmHg FiO2 0 4 PEEP 5 10cmH2O PaO2 FiO2 150 300稳定的心血管系统 HR 140 血压稳定 不需血管活性药没有高热没有明显的呼吸性酸中毒HGB 8 10G DL足够的精神活动 可唤醒 GCS 13 没有连续的镇静剂输注 稳定的代谢状态 脱机常用的筛查标准 主观的临床评估 疾病的恢复期 医生认为可以脱机 充分的咳嗽 7 预防消化道溃疡 危重病人发生应激性溃疡的可能性较大ICU病人入院后 特别是机械通气时 应常规给予预防消化道溃疡的药物减少胃酸性产物的分泌 从而减少由于胃液腐蚀 溃疡形成所导致的消化道出血尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道尽早进行肠内营养 入院后24 48小时 胃肠减压 减轻腹部胀气 避免胃液反流 提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血 而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂 7 预防消化道溃疡 尽早停用应激性溃疡预防药物 8 预防深静脉血栓 DVT 危重病人发生深静脉血栓的危险性较高没有进行预防措施前 DVT的发生率约为13 31 MalinoskiD EwingT PatelMS etal Riskfactorsforvenousthromboembolismincriticallyilltraumapatientswhocannotreceivechemicalprophy