吞咽训练课件

脑卒中后吞咽障碍的护理 神内二李文静 吞咽的生理过程 正常吞咽 准备期 食管期 咽期 口腔期 正常吞咽 口腔期 属随意性运动 主要由口轮匝肌 咬肌参与 称为吞咽的自控阶段 咽期 在正常情况下 当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时 即可触发自发性吞咽反射 进入吞咽的进入此期后 主要由舌肌 咽喉肌参与 食管期 经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔 食团快速通过口咽和喉咽 通过开放的食管上括约肌进入食管 再通过食管的蠕动经贲门入胃 完成吞咽动作 吞咽障碍 中风后的吞咽障碍1 吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一 据文献报道 中风急性期吞咽障碍发生率为41 慢性期为16 脑干卒中吞咽障碍发生率为51 2 主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍 3 多数患者伴有构音障碍和摄食困难 难以实现语言交流 4 吞咽障碍严重影响患者的生活质量 可并发吸入性肺炎 营养不良 甚则窒息等 危及生命 5 主要出现在口腔期及咽期 前期表现为口类食物聚集或食物溢出 分次吞咽等 后者的典型症状包括食团噎在颈部 进食时咳嗽或噎塞 声音嘶哑等 6 表现为随意性运动障碍 吞咽开始动作延迟 与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下 吞咽障碍 中风后吞咽障碍应 早期诊断 早期评定 早期治疗所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险 在进行吞咽障碍的评定时 应仔细了解病史 观察进食情况 吞咽障碍的评定 录像吞咽影像检查浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段 如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量 咽下量的50 提示括约肌开放不良 光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状软骨的内收反射 来评价吞咽功能 这是目前最可信的吞咽障碍检查 但需要一定的设备 故其使用范围受到限制 反复吞咽唾液试验 患者取坐位或卧位 检查者将手指放在患者的喉结 甲状软骨 及舌骨处 嘱患者尽量快速反复吞咽唾液 如因口腔干燥无法吞咽时 可在舌面上滴1ml水再让其吞咽 如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上 下移动 即为吞咽动作完成 一般情况下 应观察30秒 确认完成的吞咽次数 患者能完成3次即可 少于3次即为吞咽反射引发低下 这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现 饮水试验 患者坐位 让其按习惯喝下温水30ml 根据饮水结果进行分级 级 能1次喝完 无噎呛 级 分2次以上喝完 无噎呛 级 能1次喝完 但有噎呛 级 分2次以上喝完 仍有噎呛 级 频发呛咳 难以全部喝完 对于 级患者 处理的重点是给予进食方法的指导 级患者则需进行积极的康复治疗 吞咽障碍的治疗 康复技术电刺激针刺 康复技术 1 面颊 唇等吞咽相关肌群的功能训练 需根据障碍的不同采用不同的措施 可用指间扣机 冰块击打唇周 短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动 按摩等 颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动 唇运动可以改善食物或水从口中漏出 康复技术之上下颌运动体操 1 把口部张开至最大 维持5秒 然后放松 2 把下颌移至左 右边 维持5秒 然后放松 3 将空气快速地轮流在左右面颊内转移 并且下颌骨同步水平移动 康复技术之嘴唇运动体操 口唇 颊肌的运动 1 把上下唇紧5秒 然后放松 2 上下唇紧合木棒 用手将木棒拉出斗力 维持5秒 然后放松 3 做笑的形状 维持5秒 然后放松 4 做圆的形状 维持5秒 然后放松 5 快速轮流做3 4的动作 康复技术 2 促进舌的运动 让患者舌作水平 后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动 并用勺子或压舌板给予阻力 舌头运动体操 舌肌训练 1 把舌头伸出 维持5秒 然后放松 2 把舌头往后缩入 维持5秒 然后放松 3 快速轮流做前面两个动作 4 把舌头伸向上 维持5秒 然后放松 5 把舌头伸向上 然后向后移 6 把舌头伸向左 右 维持5秒 然后快速轮流将舌头伸向左边及右边 7 把舌头伸出来与压舌板斗力 分别向前 向上 向左 向右 各维持5秒 然后放松 8 舌运动不灵活的患者 护士协助或患者被动做舌不同方向的运 康复技术 3 感觉刺激 常用的有冷刺激 触觉和压力刺激 冷刺激能有效地强化吞咽反射 反复训练 可使之易于诱发且吞咽有力 用冰冻后的棉棒刺激软腭 腭弓 舌根以及咽后壁 反复多次后 嘱患者做吞咽动作 刺激咽反射 以上训练每项每日2次 每次20分钟 如出现呕吐反射即应终止刺激 如患者流涎过多 可对患侧颈部唾液腺行冷刺激 3次 日 10分钟 次 至皮肤稍发红 康复技术 4 吞咽反射调节 促进吞咽反射训练 用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤 可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动 继而引发吞咽 此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者 声门上吞咽又称 屏气吞咽 具体做法是由鼻腔深吸一口气 然后屏住气进行空吞咽 吞咽后立即咳嗽 这一方法的原理是 屏住呼吸使声门闭锁 声门气压加大 吞咽时食丸不易进入气管 吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣 康复技术 5 声带内收训练 通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁 具体方法是 患者深吸气 两手按住桌子或在胸前对掌 用力推压 闭唇 憋气5秒钟 康复技术 6 喉上提训练 其目的是改善喉入口的闭合能力 扩大咽部的空间 增加食管上括约肌开放的被动牵引力 Mendelssohn方法称为门德尔松方法 是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法 患者取坐位 颈向前屈 躯干向后 全身放松 指导患者作吞咽动作 当患者咽喉上提时治疗师用手指握住其甲状软骨部 并保持数秒 患者也可将手放在甲状软骨上感觉吞咽时的喉向上运动 尽量延长喉在最大提升位置的时间 最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大 康复技术 7 咽收缩训练 该训练的目的在于改善咽闭合功能 提高咽的清理能力 8 空吞咽 为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式 每次治疗之后都要做吞咽动作 有吸入危险的病人则做空吞咽动作 因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽 康复技术 9 颈部的活动度训练 活动颈部 增强颈部肌力 呼吸控制 舌的运动和喉头运动 利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射 圆滑的抬高喉头 防止误吸 10 呼吸道的训练 呼吸训练 深吸气一憋气一咳出 目的是抬高咳出能力和防止误吸 咳嗽训练 努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射 构音训练 吞咽困难患者常伴有构音障碍 通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能 电刺激 吞咽障碍治疗仪配合治疗 利用治疗仪 将吞咽障碍治疗仪电极片放置在舌骨上方 舌骨与甲状上切迹之间 可根据病情调整位置 每日2次 每次30分钟 针刺 中医经络学说认为 穴位是人体气血的有效通路 通过穴位的有效刺激 可以促进气血运行 疏通经络 针刺可以改善脑部供血 吞咽障碍的护理 对于中风后有吞咽障碍的患者 必须确定能否维持经口进食 是否需要替代进食途径 这需要综合营养状况 发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断 如果需要鼻饲 则应先选择鼻饲 吞咽障碍的护理 对留置胃管病员予以相应的常规护理 但要注意 1 长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生 又不利于吞咽功能的恢复 甚至可导致废用性吞咽障碍 2 鼻饲后半卧位能显著减少吸入性肺炎的反生 吞咽障碍的护理 对于尚能维持经口进食的患者 主要采取行为治疗 包括对饮食的调节 采用特定的体位等 疲劳有可能增加误吸的危险 进食前应注意休息 1 尽早予以康复训练 包括 a 基础训练 如舌肌 唇等吞咽肌的功能训练 b 咽部冷刺激和空吞咽法 c 针刺疗法 以上需在康复治疗师指导下进行或由康复治疗师进行 吞咽障碍的护理 2 食物的选择 理想的食物特点是适当黏性而不易松散 最合适的是泥状食物 但纯粹的泥状食物难以满足营养要求 液状食物需较多的口内控制 应谨慎食用 浓稠的液态 蜂蜜状 食物可以降低误吸的风险 为便于吞咽 食物通常做成 中药丸 大小 并置于舌根部 食物的理想温度为40 60度 太高会引起黏膜烫伤 太低则易引起腹泻 但冷食可诱发吞咽动作 故也可使用 食物的量 一般先从小量 约3 4ml 开始 然后酌情增加至20ml以上 并注意掌握进食的速度 吞咽障碍的护理 3 进食方法和体位的选择 a 选择薄且凹陷小的匙来喂食 每次喂食时用匙压一下舌面以刺激知觉 促进舌的运动 b 患者可取坐位头稍前屈 身体可转向健侧30度 该体位可减少食物从鼻腔逆流及误吸 卧床者可抬高床头30度 头部前屈 偏瘫侧肩部垫枕 因该体位容易引起咽下反射 且食物不易从口中漏出 吞咽障碍的护理 4 吞咽策略的运用 a 空吞咽与交互吞咽 该技术既有利于刺激诱发吞咽反射 又能达到除去咽部残留食物的目的 b 转头策略 即患者颈部向患侧旋转90度可以使健侧咽部扩大 减少梨状隐窝部的残留食物 防止误吸 c 下颌下降姿势 有研究表明该姿势能使会厌向后移位 处于更加保护气道的位置 d 点头样吞咽 当颈部后屈 会厌谷变得狭小 残留食