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新生儿科章小月 呼吸机相关知识 主要内容 1 新生儿常用呼吸机介绍2 常用的机械通气模式3 呼吸机主要参数的作用4 机械通气时常见的各种报警5 意外情况及其处理6 新生儿机械通气时的护理 Dragerbaby 8000 NCPAP SLE5000 2 常用的机械通气模式 适用于新生儿的常用的通气模式有 持续气道正压通气 CPAP 同步 间隙指令通气 SIMV IMV 同步间歇正压通气 SIPPV 压力支持通气 PSV 辅助 控制通气A C 高频通气 HFV 等通气模式 机械通气的指征 目前国内外尚无统一标准 其参考标准 除外紫绀型先心病 PaCO2 60 70mmHg伴pH值 7 25严重或药物治疗无效的呼吸暂停FiO2 0 6 PaO2 50mmHg或TcSO2 85 具备上述任意一项者可经气管插管机械通气 常用呼吸机模式 持续气道正压 CPAP 同步间歇指令通气 SIMV 间歇指令通气 IMV 持续气道正压CPAP 定义 是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中 包括吸气和呼气 接受呼吸机或其它气源供给高于大气压的气体压力作用 吸气时气体易于进入肺内 减少呼吸功呼气时可防止病变肺泡萎陷 增加FRC 功能残气量 适应症 轻型NRDS 频发呼吸暂停 上机或撤机前一种过渡通气方式方法 鼻塞CPAP最常用 易致腹胀 应放置胃管压力 一般为3 8cmH2O 同步间歇指令通气SIMV 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化 触发呼吸机以预设的频率进行机械通气 即与患儿吸气同步无自主呼吸时 呼吸机则以设定的频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内 时间窗 才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率 呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象 避免IMV的副作用 间歇指令通气IMV 也称间歇正压通气 IPPV 以预设频率 压力 流速和吸气时间施以正压通气无自主呼吸 呼吸机以预设参数正压通气 当患儿无自主呼吸时 可应用较高频率IMV 随着自主呼吸出现和增强 应相应减低IMV的频率撤机前使IMV的频率降到5 10次 分 减少呼吸机的正压通气 以增强患儿自主呼吸的能力 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步 故可导致小气道损伤 慢性肺疾病 脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生 3 呼吸机主要参数的作用 吸气峰压 Peakinspiratorypressure PIP PIP即吸气相最高压力 使肺泡扩张提高PIP 增加VT 潮气量 降低PaCO2 增加MAP 平均气道压 提高PaO2PIP 30cmH2O增加肺气伤危险性 呼气末正压 Positiveend expiratorypressure PEEP PEEP即呼气末压力 防止肺泡萎陷 保持FRC 功能残气量 改善肺顺应性提高PEEP 减少潮气量 PaCO2增加增大MAP值 平均气道压 PaO2升高PEEP 10cmH2O降低肺顺应性和影响循环 呼吸频率 Respiratoryrate RR RR在一定范围内变化 改变肺泡通气量 影响PaCO2不改变MAP 对PaO2无明显影响 氧浓度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 提高FiO2可使肺泡PO2增加 提高PaO2FIO2应设置使PaO2为60 90mmHg 新生儿 PaO2 53 83mmHg对新生儿是正常的PaO2 98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生 初始参数调定 初调参数应因人 因病而异双侧胸廓适度起伏 双肺呼吸音清晰口唇 皮肤无发绀及TcSO2 90 动脉血气结果是判断参数调定的金标准 撤离呼吸机指征 血气正常 PIP 18cmH2O FiO2 0 4PEEP 2cmH2O RR 10bpm转为CPAP 压力 PEEP值 增加FiO20 05 0 11 4小时后血气正常 可撤机直接撤机 低体重儿或上机时间较长者 4 机械通气时常见的各种报警 1 高压报警出现高压报警的原因包括 呼吸道分泌物阻塞 呼吸机管道扭曲受压 人机对抗 患者烦躁时 呼吸机压力报警参数设置不当等五类情况 呼吸道分泌物的清除是气道管理中的重点 避免呼吸回路扭曲打折 不配合患者适当予以镇静剂 2 低压报警出现低压报警的原因有 气管导管套囊充气不足或套囊破裂 导管连接处脱落 3呼吸机管路漏气等 应每班常规检查套囊充气和导管连接情况 对躁动不安应加强护理 妥善固定好呼吸机管道 必要时约束带约束病人 3 呼吸频率变化报警高呼吸频率报警占9 6 主要是自主呼吸较强时呼吸机参数未及时调整所致 另外触发敏感度负值较小 呼吸回路管道抖动或管道内有少量液体振荡以及使用呼气末正压呼吸 PEEP 过程中 气道环路漏气而引起误感知 均可导致报警 应根据原因改变呼吸模式 调节触发敏感度至适当水平 应排除漏气因素 恢复呼吸回路完整 4 漏气 包括气管导管或套管过细而发生的漏气 呼吸机各联接管道间松动 连接管破裂 湿化瓶封闭不严和呼吸机内部的漏气 应将管道连接紧密 有破裂或不严密时应更换管道 如插管或套管稍细自插管处漏气 可适当增大潮气量和吸气压力 如太细 应更换插管或套管 在应用CPAP或PEEP时即使较少的漏气也应更换管道 5 意外情况及其处理 1堵管通常为不完全性堵塞 堵塞物多是粘痰或凝血块 常发生在气管插管顶端前1 2cm处临床表现 患儿有自主呼吸 可出现明显吸气性呼吸困难和青紫 需加大FiO2才有所缓解 用气囊加压给氧时有时出现阻力 PIP往往升高 血气分析可发现PaCO2明显上升而PaO2降低处理 若疑有堵管 应及早拔出气管导管重插 2插管过深原因 多由导管固定不牢 吸痰过程中或搬动患儿时导管移位造成 若插管过深 导管顶端易进入右侧支气管 导致单侧肺通气 机械通气时 若两侧肺呼吸音或胸廓运动不等 应高度怀疑插管过深 摄片检查导管顶端位置过深 处理 应立即将导管适当拔出 然后用复苏囊正压通气 以检查双侧肺的呼吸音是否对称 对称的呼吸音得以证实后 再重新将导管固定 3脱管原因 多为插管太浅 气管导管内固定不牢 吸痰过程中或搬动患儿时导管移位造成 临床表现 患儿突然出现青紫 肺部听不到气体压入肺内的声音 从气管导管内可吸出胃内容物 PIP降低 用复苏囊进行人工呼吸时 青紫不能缓解处理 应立即将管拔出 重新插管 4自主呼吸与呼吸机对抗原因 患儿自主呼吸很强 与呼吸器的频率不同步 可发生自主呼吸与呼吸机对抗 人 机对抗 临床表现 患儿烦躁不安 影响通气效果 PaO2波动很大 常发生低碳酸血症 并有发生肺气压伤危险 4自主呼吸与呼吸机对抗处理 提高呼吸器参数 主要是提高PIP和RR 以期血气尽快恢复至正常范围 静脉注射吗啡或镇静剂如苯巴比妥钠 安定等 如吗啡或镇静剂无效 则改用肌松剂 尤其在PIP及RR较高者 常用本可松静脉注射 必要时2 3h重复使用 6 新生儿机械通气时的护理 1 使用呼吸机前 仔细检查各电源线 氧气管道及其连接 2 湿化器加水至标准刻度线 3 测试呼吸机各种机能及运转情况 4 设置呼吸机基础参数 5 连接气管导管与呼吸机 6 观察胸部起伏 用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区 以确认气管导管的正常位置及通畅性 防止单肺通气 7 常规监测动脉血气 8 患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置 且性能良好 9 保持呼吸道通畅 及时有效地吸痰 吸痰前后应给予100 的氧气 每次吸痰前 先向气管内滴入0 5 1ml0 45 生理盐水 每次吸痰时间 10s 痰多且缺氧明显的患儿 不易一次吸净 吸痰与给O2交替进行 10 温化湿化送入的气体 湿化器温度调节在33 35 11 注意观察湿化器的存水量 及时添加蒸馏水 避免干吹 倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水 12 加强物理治疗 定时翻身拍背 利于分泌物排出 13 严防人工气道移位及意外拔管 新生儿经口腔气管插管时较难固定 极易移位及滑脱 特别是经人工气道吸痰时 因此 吸痰时 最好两人配合操作 新生儿躁动时 遵医嘱使用镇静剂 必要时使用约束带 14 掌握各种报警的意义 保证病人的安全 电源插头脱落 重新连接 停电时 迅速至病人床旁脱机 使用简易呼吸机进行人工给氧 严密监控 对于一时无法查明的原因 立即用人工简易呼吸机或更换另一台呼吸机 15 注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调 16 搬动患儿时应注意先脱机后搬动 防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出 17 观察并发症 有异常时及时通知医师 18 防止继发感染 保持室内空气新鲜 定时通风 病房每日消毒 睡暖箱的患儿 按暖箱护理常规护理 吸痰时 严格无菌操作 以防止交叉感染 加强皮肤 眼睛 口腔的护理 呼吸机