冠心病xin课件

冠状动脉旁路移植术患者的术后监测 河北医科大学第二医院心脏外科秦建锐 目录 概述 疾病特点 术前护理 术后监测 泵血的机器 概述 概述 五 治疗1药物治疗肠溶阿司匹林 硝酸甘油 倍他乐克舒降之2介入治疗3手术治疗 手术方式 疾病特点 疾病特点 1 老年 男性居多2 合并多脏器病变3 高血压4 常伴有心律失常及心力衰竭 病情观察与护理 病情观察和护理 一 护理难点1 术前高血压史 术后高血压2 室壁瘤 心功能受损3 长时间的吸烟史及慢阻肺 肺功能减退4 动脉粥样硬化致脑 肾脏等多器官受累5 糖尿病导致的代谢紊乱 护理目标1 维持生命体征的平稳2 维持血氧供需平衡3 减轻患者的不适4 减少术后并发症5 缩短患者在ICU停滞时间 减少费用 术前护理 1控制血压在100 140 60 90mmHg2控制血糖在 空腹 4 4 6 7mmol L餐后两小时 6 7 8 3mmol L3控制心率在60 80次 分4肺功能的锻炼 术后监测 术后监测的注意事项一维持心率和心律的稳定二保持血压的稳定三保持合适的动脉氧分压四防治脑部并发症五防治肾功能不全六保持血糖稳定七术后抗凝 一维持心率和心律的稳定 一 快速心律失常理想的心率为60 80次 分左心功能不全者为100次 分心率过快可导致 增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短 影响每搏输出量和冠脉灌注量 一 快速心律失常 常见原因 体温升高 疼痛 水电解质平衡紊乱 低氧血症 低血容量 心肌缺血和心功能不全 一旦出现 立即对症处理 同时对因治疗 一 快速心律失常 1窦性心动过速的处理 心功能良好 可静注 受体阻滞剂如艾司洛尔左心功能不全者 首选洋地黄类药物 西地兰 尽量避免使用 受体阻滞剂 一 快速心律失常 2心房纤颤和室上性心动过速的处理 心功能良好的患者 可静脉推注乙胺碘呋酮 稳定后改为口服 左心功能不全者 首选洋地黄类药物 洋地黄化后仍不能控制 才考虑静推可达龙 二 室性心律失常 发生原因 术后体温过低 低血钾 酸中毒 低氧血症以及心肌缺血 均可导致室性心律失常处理 首选利多卡因静脉推注 首次50 100毫克 对于利多卡因疗效不佳的者 可选用可达龙静脉注射 心电监测注意事项 1持续24小时心电监测 将电极固定在R波向上的导联 2观察T波 S T段的改变和U波的大小 3心律失常者应用可达龙泵入拔出气管插管后改为口服 4每日两次做床旁全导心电图 并与术前相比较 二保持血压的稳定 理想血压 100 140 60 90毫米汞柱高血压者 120 140 80 90毫米汞柱 一 术后高血压的处理术后高血压可导致 1心脏耗氧量增加2尿量增多及术后早期出血 二保持血压的稳定 措施 1拔除气管插管前 镇静及合适的肌松 如 异丙酚 阿端 万可松 力月西 芬太尼吗啡等 2拔除气管插管后 有效地镇痛应用镇痛泵 皮下注射吗啡等 二保持血压的稳定 3药物控制血压 硝酸甘油 硝普钠 合心爽等 二保持血压的稳定 使用镇静剂和肌松剂前 必须考虑血容量是否充足和心功能状态 必须小剂量应用 一次性大量给药可导致血压急剧下降甚至心跳骤停 控制血压在理想范围 但不低于术前血压的20 30mmHg 二保持血压的稳定 二 低心排的处理原因 术前严重心功能不全如 缺血性心肌病巨大室壁瘤合并严重的瓣膜病变 二保持血压的稳定 术后低心排的处理 1病因处理有效恢复心肌供血 保证充足的有效循环血量 纠正水电解质酸碱平衡紊乱和低氧血症 2药物治疗多巴胺为首选药物 可强心及改善肾脏血运 增快心率的作用相对较小 另外还可以选择 肾上腺素 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素等 二保持血压的稳定 二保持血压的稳定 3经皮主动脉内球囊反搏 IABP 为左心的机械性辅助装置 一 术前 长期吸烟史 慢性支气管炎 呼吸道潜在感染 导致肺的通气和换气功能下降 导致氧分压较低 PO2 60mmHg 二 术后 麻醉和体外循环对肺的影响 术后多发生低氧血症 严重影响患者恢复 三保持合适的动脉氧分压 三保持合适的动脉氧分压 三 处理 术前 1一个月内绝对禁止吸烟2常规行呼吸功能检查 三保持合适的动脉氧分压 3训练腹式呼吸和有效的咳嗽方法 呼吸功能锻炼4对怀疑有潜在的呼吸道感染者彻底消除可能存在的感染灶 三保持合适的动脉氧分压 术后 1常规的适当限制液体入量2保持合适的胶体渗透压3有效利尿 三保持合适的动脉氧分压 4应用有效地抗生素5术后定时 有效地进行肺部体疗 鼓励患者尽早下床活动 三保持合适的动脉氧分压 气管插管呼吸机辅助呼吸 1保证机体氧的供给2增加了呼吸机相关性肺炎的发生矛盾产生 三保持合适的动脉氧分压 通气障碍病人有创 无创通气序贯治疗应用指证1 有较好的意识状态2 血流动力学稳定 三保持合适的动脉氧分压 3 有自主呼吸的能力 4 能够自主咳痰 拔出气管插管 改为紧闭面罩无创正压通气 三保持合适的动脉氧分压 哪些患者不适合无创正压通气 1自主呼吸弱 昏迷患者2不合作患者3呼吸道分泌物多4合并其他脏器疾病者5消化道出血者 三保持合适的动脉氧分压 停止机械通气后的护理1 病情允许后停止呼吸机机械通气改为面罩吸氧或面罩鼻导管双重吸氧 不追求过高的氧分压 三保持合适的动脉氧分压 2适当镇痛 防止因为疼痛不能有效咳嗽而引起的肺部并发症 3大剂量沐舒坦 超过500mg 静脉输入 4随时听诊双肺呼吸音 及时处理胸腔积液 5每日拍床旁胸片 了解肺脏情况 三保持合适的动脉氧分压 6加强体疗 定时拍背膨肺 病情允许尽早在床上坐起 及离床活动 增强病人自信心减少卧床并发症 7做好口腔护理 刷牙漱口 注意 严密观察 如果有呼吸困难或不能纠正的低氧血症时应紧急再插管 四脑部并发症的防治 病理基础 1冠心病合并脑血管硬化和颈动脉狭窄2术中和术后脑血管灌注压不足 造成脑细胞缺氧3术中斑块脱落造成栓塞 四脑部并发症的防治 预防 1术中将灌注压维持在偏高水平 术后血压保持在正常上限2术中操作轻巧 四脑部并发症的防治 3 加强心理护理 对患者耐心细致 对于敏感患者多关心 少交流 4 遵医嘱应用脱水药及营养神经药物 观察用药反应 5 有精神症状者加强约束 防止意外发生 四脑部并发症的防治 脑部并发症的表现 苏醒延迟 昏迷 脑血栓 意识障碍 定位体征及精神症 四脑部并发症的防治 处理 尽早 有效地脱水治疗保持较高水平的动脉灌注压和血氧饱和度适当应用改善脑细胞的药物精神症状明显者 口服奋乃静 五肾功能不全的防治 病因 1动脉粥样硬化 高血压 长期糖尿病均可导致肾储备功能减退 2术中术后动脉灌注压不足所致的肾脏缺血缺氧 五肾功能不全的防治 防治 1维持较高的动脉收缩压确保肾血流的灌注2血钾 6毫摩尔 升 出现明显的氮质血症 应积极运用肾脏替代治疗措施 六保持血糖稳定 病因 患者合并糖尿病术后应激性血糖升高 六保持血糖稳定 高血糖的危害 1血糖过高可致酮症昏迷及一系列代谢紊乱2血糖过低可出现脑细胞能量代谢障碍 出现脑细胞死亡和昏迷 六保持血糖稳定 1术前调整血糖至正常状态空腹 4 4 6 7毫摩尔 升