宫颈癌筛查.ppt

宫颈癌筛查北京大学第三医院耿力 主要内容为什么要开展宫颈癌筛查宫颈癌筛查的方法宫颈涂片宫颈涂片技术的进展宫颈癌筛查的宣教宫颈癌筛查的方案 为什么要进行 宫颈癌筛查 子宫颈癌妇女杀手 宫颈癌妇女杀手发展中国家女性恶性肿瘤的第一位全球女性恶性肿瘤的第二位生殖道恶性肿瘤的首位全世界每年新发病例数约46万多发展中国家80 发达国家18 亚洲 拉丁美洲 非洲50 17 和15 我国占1 3 15万 宫颈癌发病新趋势全球范围发病增加 年轻化20岁左右年轻宫颈癌占5 原因HPV感染增加年轻宫颈癌 腺癌比例增高 中晚期占多数 预后比年长者差 宫颈癌发病新趋势35岁以下宫颈癌出现上升趋势澳大利亚Elliot1953 1986年2628例浸润癌 35岁以下418例 年轻患者所占比率增加明显1953 1968年9 70年代21 80年代25 中国医科院肿瘤医院小于35岁宫颈癌在全部宫颈癌所占比例70年代1 22 80年代1 42 90年代初5 01 90年代末9 88 宫颈癌占妇科住院病人总数的比例 北京大学第三医院 1980 18850 056 1986 19920 042 1993 20000 377 9 0倍 宫颈癌及CIN年龄分组 北京大学第三医院 例数 岁 CIN151例宫颈癌51例 子宫颈癌的病因 HPV扫描电镜20面体对称型 无包膜直径45 55nm 子宫颈癌病因人乳头瘤病毒HPV HPV基因结构图基因组约8000碱基对组成 早期区晚期区长控制区 1977年Laverty 电镜宫颈癌标本HPV颗粒 人乳头瘤病毒HPV100余种30多种与生殖道病变相关分组按致癌危险性高危型 16 18 31 33 35 低危型 6 11 不同型别病变不同HPV6 11 外生殖器疣 CINIHPV16 18 CINIIIII宫颈癌 HPV致癌机理 HPV感染 高危型HPV持续感染 高危型HPV整合宿主细胞DNA CIN 浸润癌 宿主免疫力低 致癌因素协同 宫颈癌对妇女的危害健康和生命生育功能家庭幸福 降低宫颈癌发病和死亡 治愈癌瘤 诊断要早病人有自觉症状去找医师医师发现病人有可疑病灶取活检 病情往往已到无可挽救地步 早期诊断与治疗癌瘤预后至关重要 宫颈癌防治重要阶段宫颈癌早诊治预后好子宫颈癌的癌前病变宫颈上皮内瘤变CINCervicalIntraepithelialNeoplasiaCIN分级IIIIII 宫颈上皮内瘤变CIN 正常 轻度非典 中度非典 重度非典 CINIII CINII CINI 原位癌 CIN转归CIN转归逆转持续不变进展无法预测进展率随CIN级别增加而增加转癌率CINI0 69 6 2 CINII4 3 13 3 CINIII12 65 宫颈癌的发生发展过程 正常 CINI CINII CINIII 早浸癌 浸润癌发展过程相对漫长8 10年少数CINI II 浸润癌 宫颈癌防治重要阶段绝大多数CIN病灶局限及时发现癌前病变治疗 去除癌前病变CIN治疗宫颈癌前病变有效扼制癌变的发生 病例26岁G0P0 不孕症 输卵管不通症状 外阴痒妇科检查 病例 宫颈细胞涂片 ASC H 2813 宫颈活检病理 CINIII 病例 怎样能早期发现癌前病变怎样能早期发现子宫颈癌 宫颈癌防癌普查 宫颈癌筛查 CIN临床表现15 4 72 6 CIN无症状常见症状 白带增多阴道不规则出血绝经后出血接触性出血等 CIN临床表现综合文献资料 CIN体征中宫颈糜烂轻 中度32 76 重度2 8 25 宫颈光滑10 50 临床症状 无特异性肉眼观察 无法诊断CIN 早期诊断CIN及宫颈癌必须依靠宫颈涂片等必要的辅助检查手段 宫颈癌筛查方法宫颈细胞学 宫颈细胞学癌组织代谢比正常组织高 细胞脱屑较正常细胞快 癌细胞之间凝集力较正常细胞低癌细胞比正常细胞脱落更容易临床上无症状 肉眼无法识别宫颈癌早期 癌前病变 宫颈涂片 发现异常细胞初步诊断 宫颈细胞学宫颈解剖部位直视取材 宫颈细胞学 细胞学历史 一百多年在妇科临床应用六十年杨大旺先生1951年引入我国 细胞学之父 巴巴尼古拉 宫颈细胞学 优点 简便易行经济有效多次重复多年的实践证明 细胞学检出宫颈癌前病变 早期宫颈癌的价值肯定无疑已成为防癌普查首选初筛工具 宫颈细胞学宫颈涂片取材 脱落细胞实验室检查 显微镜观察细胞形态 从形态学变化 评估癌瘤的发生发展细胞学 宫颈细胞学临床意义主要用于 宫颈癌筛查 发现CIN及早期宫颈癌 宫颈细胞学临床意义防癌普查的主要方法最有效的子宫颈癌的筛查方法宫颈癌减少70 美国每年发现约13 000例宫颈癌新发病者 从未刮片50 5年内未刮片10 中国十个省 市 地区历年普查宫颈癌下降情况 地区普查次数年代例数癌检出数患病率 10万 宫颈癌筛查宫颈癌应是一种可预防 可治愈的疾病 发现CIN是降低宫颈癌发生率 死亡率关键多年实践系统有效的筛查显著降低宫颈癌发病率和死亡率 世界卫生组织 WHO 推荐 在世界范围内 包括发展中国家 均应开展子宫颈癌的筛查和早诊早治 宫颈癌筛查 北京大学第三医院 宫颈癌34例 癌前病变37例回顾性研究筛查发现21 71例 29 58 组织性筛查13 21例机会性筛查8 21例全部为早期癌和CIN鳞癌 a期4例CINIII11例其余CINIII10 无症状宫颈光充分重视机会性筛查 门诊 宣教 宫颈癌筛查年轻未生育妇女 北京大学第三医院 未育组179例 平均年龄29 75 5 66岁生育组525例 平均年龄42 55 8 80岁宫颈异常涂片检出率39 66 42 09 CINIII检出率5 59 5 71 179例未生育 CIN39例CINIII10例年轻未生育妇女细胞学筛查非常必要尤其应在怀孕前进行 如何作宫颈涂片 何时作宫颈涂片 1 非月经期2 检查前不做阴道冲洗不用阴道内用药不行性生活3 炎症 治疗后 病例37岁孕2产1不规则阴道出血1月余两周前外院妇科检查宫颈重度糜烂传统涂片巴氏 级建议宫颈物理治疗 病例我院妇科检查宫颈菜花状传统涂片巴氏V级宫颈活检病理诊断鳞癌教训 宫颈涂片假阴性 宫颈细胞学传统方法优点简便无创价廉重复获得远处标本 宫腔 输卵管等缺点假阴性5 20 宫颈细胞学假阴性不可避免 Wilkinson 1 1 29 7 传统巴氏涂片检出CIN的假阴性率 综合文献报道2 50 宫颈涂片准确性准确性影响因素 取材方法 固定 涂片制作 染色技巧 阅片水平 宫颈涂片准确性准确性影响因素 标本采集不足假阴性最主要因素 占假阴性2 3 没有足够可供诊断的细胞不能做出与临床符合正确诊断 取材 鳞柱上皮交界癌瘤好发区域 病例38岁1月前外院传统涂片巴氏 级我院液基薄片HSIL阴道镜下活检病理诊断CIN 宫颈细胞学读片制片诊断的进展 宫颈细胞学细胞学诊断技术进展CCT 计算机辅助宫颈细胞学诊断系统 computer assistedcytologictest 人工智能电脑自动分析扫描系统取材 制片方法无改进优点 减轻视觉疲劳造成的误诊 提高准确性和工作效率 CCT 计算机辅助宫颈细胞学诊断系统每例选择出可疑的128幅细胞影像图 供细胞病理学医师作诊断参考 细胞病理学医师再在显微镜下对有疑问涂片观察并作出诊断 CCT 计算机辅助宫颈细胞学诊断系统CCT与传统巴氏涂片相比 筛查宫颈癌前病变及宫颈癌的敏感性和特异性有所提高 CCT 阅片制片方法无改进 没有提高涂片质量 仍然存在涂片不均匀 粘液 血液或炎症细胞遮盖异常细胞 及宫颈涂片可能因固定不及时造成细胞过度干燥等不足 传统涂片 液基薄片 液基薄片制片技术的改进 避免 取材固定不及时细胞丢弃制片 血液粘液干扰优点 漏诊 检出率 宫颈细胞学的诊断巴氏五级分类法 宫颈细胞学诊断我国改良1978年全国宫颈癌研究协作会 杨大望教授主持制定以巴氏五级分类法为基础提出的I级未见异常细胞 基本正常II级见有异常细胞 但均为良性轻度核异质细胞 变形细胞等重度核异质细胞 属良性 III级IV级V级 宫颈细胞学诊断巴氏分级的不足巴氏II III IV级之间的区别没有一个严格的客观标准 主观因素较多 对癌前病变也无明确规定 没有明确规定非癌的诊断 不能反映当今对女性生殖道肿瘤的理解和认识 不能与组织病理学相对应 巴氏分级已不能适应现代细胞学诊断的要求 宫颈细胞学诊断TBS系统 2001 TheBethesdaSystem TBS新的宫颈阴道细胞学诊断标准1988年提出于1991年 2001年两次修订强调了标本质量的重要性 采用描述性诊断 2001TBS诊断 鳞状上皮细胞不正常非典型鳞状细胞 ASC 意义不明 ASC US 不除外上皮内高度病变 ASC H 鳞状上皮内病变 SIL 低度SIL LSIL 高度SIL HSIL 鳞状细胞癌 SCC 腺上皮细胞不正常非典型腺细胞颈管原位腺癌腺癌 HPV感染 HSIL 注意 宫颈细胞学传统涂片 CCT 液基薄层细胞检测都是细胞学诊断脱落细胞的特征与活体细胞的特征不完全相同 且无组织结构临床筛查不能据此进行临床诊断和处理最后诊断 活检组织病理学诊断细胞学异常 进一步处理 宫颈癌筛查宣教 病例43岁不规则阴道出血1月余没有作过宫颈涂片液基薄片HSIL阴道镜下活检病理诊断宫颈鳞癌患者认为无任何不适需体检教训宣教防癌普查的重要性 80 8 妇女不知道预防可以减少癌症的发生69 3 妇女不知道宫颈癌筛查方法 妇女癌症知晓率调查 宫颈癌筛查宣教偏远落后地区妇女对癌症 宫颈癌及早期预防的意义缺乏认识广大妇女 对宫颈癌筛查的认识 重视 宫颈癌筛查宣教提高妇女对宫颈癌筛查的认识 重视采取各种宣教方式 增强妇女自我保护意识 注重机会性筛查 如何进行宫颈癌筛查 筛查方案 我国宫颈癌筛查指南性建议2003年中国癌症研究基金会组织专家讨论2004年筛查对象 三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女筛查起始时间经济发达地区25 30岁经济欠发达地区35 40岁高危人群适当提前终止时间65岁 高危妇女人群有多个性伴侣 性生活过早 HIV感染HPV感染 免疫功能低下 卫生条件差性保健知识缺乏 医生取材HPV检测 液基细胞学检查 TBS分级 最佳筛查方案我国经济发达地区和 或经济条件较好妇女 医生取材HPV检测 传统巴氏涂片 TBS分级 一般筛查方案我国中等发展地区妇女 醋酸或碘染色后肉眼观察 VIA VILI 基本筛查方案贫穷落后 卫生资源缺乏的地区 筛查方法高危型HPV检测 高危型HPVDNA检测第二代杂交捕获HCII 核酸杂交检测 原理 液相杂交 化学发光信号扩大高危型 混合探针 鸡尾酒探针 13种 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68低危型 5种 6 11 42 43 44型目前世界最先进病毒DNA检测技术之一分子水平 第二代杂交捕获HCII 取材宫颈刷采样器液基细胞样本HPV样本可用同一份细胞样本检测