乙型肝炎病毒0922课件

妊娠期乙型肝炎及乙型肝炎病毒母婴传播的预防 泰州市人民医院妇产科袁冬兰 Content PART1妊娠期乙型肝炎 乙型肝炎病毒的流行病学 WHO2001年指南 HBsAg携带者中90 是围产期感染 传播途径 HBV感染自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 免疫耐受期 HBsAg HBeAg HBV DNA载量高 106IU ml 107拷贝 ml ALT水平正常 肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年 或轻度炎性坏死 无或仅有缓慢肝纤维化的进展 免疫清除期 HBV DNA 2000IU ml 104拷贝 ml 伴有ALT持续或间歇升高 肝组织学中度或严重炎性坏死 肝纤维化可快速进展 部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭 非活动或低 非 复制期 HBeAg 抗 HBe HBV DNA持续低于最低检测限 ALT水平正常 肝组织学无炎症或仅有轻度炎症 再活动期 部分非活动期的患者可能出现肝炎发作 多数表现为HBeAg 抗 Hbe HBV DNA活动性复制 ALT持续或反复异常 成为HBeAg 慢性乙型肝炎 这些患者可进展为肝纤维化 肝硬化 失代偿期肝硬化和HCC 部分患者可出现自发性HBsAg消失 伴或不伴抗 HBs 和HBV DNA降低或检测不到 因而预后常良好 少部分此期患者可回复到HBeAg 状态 特别是在免疫抑制状态和接受化疗时 新生儿时期 少数 约5 可自发清除HBV 而多数有较长的免疫耐受期 然后进入免疫清除期 青少年和成年时期 多无免疫耐受期 而直接进入免疫清除期 大部分可自发清除HBV 90 95 少数 5 10 发展为HBeAg 慢性乙型肝炎 与感染时期 易感人群的身体状况有关 血清中乙肝标记物 HBsAg 目前感染 患者或病毒携带者 抗 HBs 曾感染或免疫 保护性抗体 抗 HBs 抗 HBs是保护性抗体 能中和HBV的感染 血清中乙肝标记物 乙型肝炎病毒携带 HBsAg HBeAg HBV DNA 1年内随访3次以上 ALT和AST正常 肝组织学检查70 80 肝病理有病变 多为非特异性病变和轻度病变 20 轻 重肝炎 肝硬化 仅10 肝组织正常 妊娠期病毒性肝炎 对孕产妇的影响 妊娠期病毒性肝炎 对胎婴儿的影响 发生率与孕妇黄疸严重程度相关 妊娠晚期对胎儿的影响尤大 母婴传播 妊娠对病毒性肝炎的影响 临床表现 乏力 纳差 恶心 腹胀 黄疸 肝脾肿大 急性肝炎黄疸 无黄疸 慢性肝炎肿大的肝脏 肝区有触痛 妊娠晚期肝触诊较困难但只要在肋下触及肝脏即为肝肿大 胎儿宫内窘迫 早产 持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状 应立即查血ALT 可早期诊断 乙肝病毒携带者孕期发病 大多数早 中孕肝功正常 少数孕中 晚期ALT升高 半数无自觉症状 首发症状尿黄 消化道症状少 出现症状示病情较重少数慢乙肝患者孕期肝功恶化 1 3 1 4为产后1 3月肝功恶化 实验室检查 血常规 急性期凝血功能尿常规 尿胆红素尿胆素尿胆原淤胆性肝脏生化检测肾功能乙型肝炎病原学检测 鉴别诊断 妊娠相关肝病非妊娠相关肝病Lancet 2010 375 594 605 妊娠合并病毒性肝炎的救治 妊娠合并病毒性肝炎属传染病 一旦疑诊应请传染科医生会诊 并尽可能转往传染科共同救治 妊娠期病毒性肝炎的治疗措施应当积极 在治疗过程中如病情无好转 应警惕向重型肝炎转化 一般治疗 隔离卧室休息 情绪安定饮食宜清淡易消化不必强调高蛋白 高糖禁用对肝功能有损害的药物抗炎 抗氧化和保肝治疗抗病毒药物 妊娠前 妊娠期保健 孕前进行咨询 了解肝脏损伤的程度 是否适宜妊娠 在孕前检查时应常规行病毒检测 肝 脾脏的B超检查 全面的分析其完整的肝功能化验 如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压 以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者 早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体 特别是乙型肝炎的全套 如有肝炎病毒学标志阳性应定期复查肝功能 每6月重复一次肝脏B超 孕中晚期避免手术 药物对肝脏的影响 经阴道分娩 增加胎儿感染病毒的几率 主张剖宫产 但并非剖宫产的绝对指征 经阴道分娩 尽量避免损伤和擦伤 分娩前数日肌注维生素K1 宫口开全后 尽量缩短第二产程 防止产道损伤和胎盘残留 胎肩娩出后 立即注射缩宫素 减少产妇出血 注意休息及营养 随访肝功能 应用对肝损较小的广谱抗生素 妊娠期重型肝炎的识别 救治 病死率可高达70 极度乏力 严重的消化道症状 黄疸迅速加深 凝血酶原活动度低于40 部分患者肝脏进行性缩小 不同程度的肝性脑病表现 急性重型肝炎甚至尚未出现黄疸 仅转氨酶出现明显升高即发生昏迷前驱症状 行为反常 性格改变 精神异常 亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚 昏迷越深存活率越低 PART2HBV母婴垂直传播 孕育过程中 携带HBV的女性将HBV传播给子女 宫前感染 相关研究甚少 尚不能确证 宫内感染产时感染和产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源 目前由此导致的慢性HBV感染无法根治 乙肝的传播途径 HBV 母婴的传播途径 HBV 母婴的传播途径 血源性 胎盘渗透发生率妊娠前6个月内约为5 后3个月及近分娩时为25 76 早期流产而保胎成功的HBsAg携带者母亲对胎儿的感染高于无流产者 细胞源性 胎盘感染 蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞 外周血 单个核细胞感染 生殖细胞感染 卵泡和精细胞中可检出HBV DNA 影响母婴传播的主要因素 母亲HBV感染状态 高水平复制母亲HBVDNA 1000MEg时 有25 40 的阻断失败 HBV的母婴阻断 母婴阻断的重点时期 围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早 中期约为5 妊娠晚期及分娩时为25 76 切断传播途经 乙型肝炎疫苗预防接种 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法 接种对象 WHO预防乙型肝炎策略 1991年10月7 9日喀麦隆雅温达 在HBsAg携带率 8 国家应于1995年纳入计划免疫 所有国家均应于1997年纳入计划免疫 WPRO控制乙型肝炎目标 2002年6月26 29日 日本东京 于2004年达到新生儿出生时第一针 24小时内 覆盖率为80 建立第一针接种时间及其覆盖率的监测系统 HBsAg流行率大于1 国家于2003年对所有新生儿进行3针乙肝疫苗全程免疫 1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划 1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划 我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理 对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗 但疫苗及其接种费用需由家长支付 2002年起正式纳入计划免疫 对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗 但需支付接种费 2005年6月1日起改为全部免费 对所有新生儿普种乙肝疫苗 既可阻断母婴围产期传播 减少儿童中新传染源的产生 也可以阻断儿童时期的相互传播 水平传播 我国于20世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略 新生儿及婴儿期新生儿0 1 6月 CHO苗重组CHO细胞技术为我国专有技术 用我国乙肝病毒流行株adr亚型的HBsAg基因酵母苗酵母技术系美国默克公司技术转让 流行株为adw亚型 母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用 重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80 56 92 59 87 8 婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗 产生的血清免疫效价最好 能较好地阻断HBV的母婴传播 新生儿期接种乙肝疫苗后 随时间的推移 抗HBs可阴转 但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应 是再感染的有力免疫屏障 新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生 接种HBV疫苗后免疫应答 抗 HBs高应答 100mIU ml低应答 10 100mIU ml无应答 10mIU ml 计划免疫技术管理规程 阳性母亲的新生儿 第2针在第1针接种后1个月接种 1 2月龄 第3针在第1针接种后6个月 5 8月龄 接种 如果出生后24小时内未能及时接种 仍应按照上述时间间隔要求尽早接种 如果第2针或第3针滞后 应尽快补种 第2针和第1针间隔不得少于1个月 如第2针滞后时间较长 第3针与第2针间隔不得少于2个月 并且第1和第3针的间隔要在4个月以上 乙肝疫苗接种后抗体产生情况 乙肝疫苗接种后抗体产生率 母亲仅HBsAg 的新生儿经全程免疫 母亲HBeAg 的新生儿经乙肝免疫球蛋白 HBIG 及乙肝疫苗全程接种 乙肝疫苗预防HBV母婴垂直传播的作用 HBV疫苗的长期效果 疫苗接种后存在免疫记忆 暴露HBV后可产生回忆性抗 HBs应答 对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染 免疫无应答分析 低或无免疫应答 全程免疫后 检测抗体 抗 HBs 滴度 如低应答或无应答 首先要考虑是否HBsAg HBsAg 和抗 HBs 可以重新接种一个 或两个 全程免疫 或用不同种乙肝疫苗交替使用 如酵母疫苗不产生抗体 换用CHO疫苗 正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗 HBs者 5 仍无应答 可接种1针60 g重组酵母乙型肝炎疫苗 乙肝免疫球蛋白 HBIG 成分作用机理使用方法禁忌症 HBIG成分 利用自然感染HBV后产生的抗 HBs或注射乙肝疫苗后产生抗 HBs的个体之血浆制备而成的 高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白 抗 HBs效价达1 1000以上 针对HBV的特异性被动免疫制剂 乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理 抗HBs与HBsAg结合 使整个Dane颗粒被机体清除 降低母血病毒颗粒 同时激活补体系统 但HBeAg存在于Dane颗粒外的游离HBeAg和IgGHBeAg两种可溶形式 HBIG无法与之结合清除 HBIG不能抑制HBV复制 HBIG使用禁忌症 禁忌症超敏性体质 IgA缺乏使用后6周 3个月内可降低减毒活疫苗的作用麻疹疫苗风疹疫苗流行性腮腺炎疫苗水痘疫苗 乙肝疫苗和HBIG的作用 乙肝疫苗系主动免疫 产生的保护性抗体持续时间长 并有记忆性免疫反应 故可终身受益 主要针对HBV母婴的产时 产后传播 HBIG系被动免疫 产生的保护性抗体持续时间短 无记忆性免疫反应 主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白 HBIG应在生后24小时之内注射 越早效果越好 乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖 抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞 出生48小时后注射 其预防作用明显减小 超过7天无效 肌注HBIG2 3h 外周血内抗 HBs水平开始升高 2 5天达到高峰 其半衰期平均为24 0 3 8天 对人体的保护时间平均为3周 有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关 中华医学会肝病学分会 指南 2010年12月 母亲HBsAg 的新生儿 出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 最好在出生后12h内 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗 也可在出生后12h内先注射1针HBIG 1个月后再注射第2针HBIG 并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20 gCHO乙型肝炎疫苗 间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各10 g重组酵母或20 gCHO乙型肝炎疫苗 保护率高于前者 联合免疫 双阳性母亲的婴儿感染率10 单阳性母亲的婴儿感染率4 单用疫苗 双阳性母亲的婴儿感染率25 单阳性母亲的婴儿感染率10 乙型肝炎疫苗儿童计划免疫技术管理规程中国CDC2002 乙肝疫苗在2 8 条件下贮存 运输 贮存量一般不得超过2个月的使用量 承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰箱 基层接种单位要有专人负责疫苗的管理 建立健全疫苗领发 保管制度 设立疫苗专用帐本 做到帐 苗相符 填写 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡 附件一 并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接种单位 接生单位接种后要保留存根以备核查 谁接生谁接种第1针的原则 在家中分娩的新生儿要主动开展及时接种 第1针乙肝疫苗接种由接生员完成 或者由预防接种人员上门及时接种 对在家分娩率高的地区 接种人员要做好孕妇的登记工作 可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在4 冰箱 如无冰箱可存放在避光阴凉处 在没有温度指示标签 VVM 情况下 存放最好不要超过1个月 南方 或2个月 北方 注意事项 应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种 乙肝疫苗在使用前要充分摇匀 使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮 如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀 或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈块状 其接种效果将明显降低或完全无效 如乙肝疫苗安瓿破裂 容量不足 变质 有摇不散的凝块 超过效期 均不得使用 乙肝疫苗不得冻结 冻融后的乙肝疫苗不得使用 乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度 乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2 10 在常温下 25摄氏度 不宜保存超过30分钟 乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存 严禁冻结 久存可能出现低量沉淀 但一经摇匀立即消散 若有摇不散的沉淀 异物或安瓿有裂纹等 均不可使用 新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 婴儿免疫后的监测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100 免疫是否成功需较长时间的观察 婴儿免疫后几种常见的化验结果 单项抗HBs阳性是最理想的结果 100mIU ml抗HBs 抗HBc二项均阳性为免疫成功 是母婴预防后最常见的结果 如一年后抗HBc不转阴 应查HBV DNA抗HBs 抗HBc 抗HBe三项阳性 应查HBV DNA 如为阴性 表示预防有效抗HBs HBsAg同时阳性 需延长监测时间 遵照普遍性防护原则 落实各项防护措施 严格执行有关消毒隔离制度 最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露 意外暴露HBV后的预防 在意外接触HBV感染者的血液和体液后 按照以下方法处理 血清学检测立即检测HBV DNA HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBc ALT和天门冬氨酸氨基转移酶 AST 并在3个月和6个月内复查 主动和被动免疫 已接种过乙型肝炎疫苗 抗HBs 10IU L者 不进行特殊处理 未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但 HBs 10IU L或抗 HBs水平不详 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗 20 g 于1个