与arb的临床应用

ACEI和ARB类药物的临床应用 去甲肾上腺素 交感神经 ACEI和ARB作用机理对比 唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用 ARB ACEI ACEI 一个不断延续的故事 ACEI的研究和发展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的大事 ARB主要临床研究 心衰ELITEII 治疗心衰 ARB没有比ACEI更多降低死亡率Val Haft ARB在降低总死亡率方面与安慰剂相似 仅更多降低心衰住院率CHARM ARB治疗不能耐受ACEI的心衰患者有效 ACEI ARB比单用好 对舒张功能不全心衰 ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL 治疗心梗 ARB没有比ACEI更多降低总死亡率 而且ACEI在降低心血管死亡率方面显著优于ARBVALIANT 大剂量ARB取得常规ACEI疗效 ACEI ARB疗效没有增加 但不良反应增加糖尿病肾病PRIME IRMA 2 IDNT 与安慰剂相比 大剂量ARB可以减少蛋白尿 延缓肾病进程 但不能减少心血管死亡RENAAL 与CCB相比 大剂量ARB可以减少蛋白尿 延缓肾病进程 但不能降低心血管死亡高血压LIFE 权威机构对ACEI ARB临床应用推荐 糖尿病肾病治疗原则 迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和安全性差异最新慢性肾脏病治疗指南建议 糖尿病肾病的治疗 ACEI及ARB均能应用ACEI在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件 ARB无证据 AJKD 糖尿病高血压的降压治疗 联合应用降压药物 为了达到目标水平 通常在改善生活行为基础上需要2种或2种以上降压药物联合治疗 ADA指南 证据等级B级 DiabetesCare2004 27 S15 S35 初始治疗血压 140 90者应选择下列降压药物 均可降低糖尿病患者CVD事件 中的一种 ACEI ARB 受体阻滞剂 利尿剂和钙拮抗剂 ADA指南 证据等级A级 ACEI应该常规应用以降低心血管事件 年龄 55岁合并或没有高血压伴有一个心血管危险因素 心血管病史 血脂异常 微量蛋白尿 吸烟 ADA指南 证据等级A级 DiabetesCare2004 27 S15 S35 充血性心衰患者 ACEI优于ARB 伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择 以RAS阻断剂为基础的治疗模式 伴糖尿病肾病 DN 的高血压患者降压药物选择 以RAS阻断剂为基础的治疗模式 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者 ACEI被证实可延缓肾病进展2型糖尿病高血压患者 微量蛋白尿时 ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿大量蛋白尿时 ARB可延缓肾病进展 ADA指南 证据等级A级 DiabetesCare2004 27 S15 S35 大剂量ARB治疗副反应 VALIANT研究 低血压肾脏副反应高血钾咳嗽 AmJCardiol1993 72 25H ACEI心脏保护差异大于相似 ACEI的平均谷峰比 70 60 50 40 30 20 10 0 谷峰比T P 福辛普利雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利培哚普利 JNC 7推荐1 2次 天 JNC 7推荐1次 天 64 51 51 48 40 35 56 ACEI显著延缓粥样斑块进展 CBMmax 0 01mm 年 0 01mm 年 颈总Mmax 分叉部Mmax HCTZ ACEI HCTZ 普拉固 ACEI 普拉固 研究 ACEI在高危人群中显著减少心血管事件 随访 年 ACEIn氯地平n 19119117665 概率 AECI 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 0 氨氯地平 危险降低51 p 0 03 Tattietal DiabetesCare1998 21 597 603 研究 其他ACEI 蒙诺 福辛普利 肾排泄44 肝排泄46 肾排泄85 肝排泄15 ACEI的排泄 ACEI清除特性 AHA声明 Circulation 2001 104 1985 91 肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化 严重肾功能不全患者服用不同ACEI后 与肾功能正常者比较的相对药 时曲线下面积 AUC Dataonfile 福辛普利 ACEI中老年人群的首选 即往无肾脏病史的老年患者 60岁 存在肾功能减退老年患者服用福辛普利不需调整初始剂量即可获得满意的疗效肾功能减退的患者服用福辛普利未发现药物相关的不良反应的增加 研究证实 ACEI ARB使用注意要点 双侧肾动脉严重狭窄患者 肾小球通过的血流是必减少 为维持稳定的肾血流灌注 必然提高肾