高血压优化治疗课件

高血压优化治疗 荆州市第一人民医院心血管内科彭水先手机什么是高血压 非同日 3次静息血压均超过140 90mmHg即可诊断高血压 如何测量血压 三同一原则 同一时间同一状态同一侧 诊所血压1 正确测量血压的方法2 应间隔1 2分钟重复测量 取2次读数的平均值记录 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上 应再次测量 以3次读数的平均值作为测量结果 2004年中国高血压防治指南 血压测量及诊断标准 血压的定义和分级 影响高血压患者预后的因素 高血压患者危险分层 2003欧洲高血压指南 平均危险 低度危险 中度危险 高度危险 极高度危险 2004年中国高血压防治指南高血压治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小 如效果不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药物联合治疗 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 血压降幅与药物特性 无论什么药 降低血压才是硬道理HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的 即血压每降低1mmHg 主要心血管事件分别减少11 和12 5 VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降压治疗应当快速 立即 早期6个月 达标 药物本身特性更重要 需要有效的药物 但不仅仅是降低血压 有试验证实 缬沙坦较氨氯地平减少新发糖尿病比例达23 对心衰的保护作用明显 血压水平为正常高值 SBP130 139或DBP85 89mmHg 多次测量 其它危险因素 靶器官损害 肾 糖尿病 高血压关联临床状况生活方式改变 纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层药物治疗药物治疗经常监测无需干预BP ESH ESC ISH 2003 血压水平为I II级高血压 SBP140 179或DBP90 109mmHg其它危险因素 靶器官损害 肾 糖尿病 高血压关联临床状况生活方式改变 纠正其它危险因素或疾病危险分层 BP 140 90BP 140 90药物治疗继续监测 及时药物治疗及时药物治疗监测 BP RF 至少3个月监测 BP RF 3 12个月 SBP 140 159BP 140 90DBP 90 99考虑药物治疗继续监测 ESH ESC ISH 2003 降压治疗目标 2003ESC ESH的降压治疗的目标 至少将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg对糖尿病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg对老年人降低SBP 140mmHg有时甚为困难仍然强调严格控制血压JNC7中的治疗目标 血压达到 140 90mmHg能减少CVD并发症在50岁以上的患者 治疗重点要放在SBP的达标上糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130 80mmHg中国高血压防治指南治疗目标 血压达到 140 90mmHg老年患者收缩压降至150mmHg以下糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130 80mmHg J形曲线是否存在 更多研究的结论 临床研究和流行病研究均提示血压和心血管事件方面存在J型曲线但是 这种关联可能并非由于过度降低血压所导致严重的基础疾病 多数有低血压的表现 与不良的预后有更强的关联降压治疗所导致的J型曲线的切点目前仍难确定 INVEST研究显示 收缩压与事件 0 5 10 15 20 25 130 130 140 140 150 150 160 160 170 170 180 180 全部死因 MI 卒中 INVEST研究 舒张压与事件 事件发生率 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 110 卒中 DBP mmHg 药物本身的特性不可忽视 降压外的作用 ACEI对内皮功能的影响ACEI和ARB对肾脏的保护作用 受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效钙拮抗剂心血管保护作用 阻滞剂对血脂的影响 受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响 2003ESC ESH抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物 实线相连为合理的组合 抗高血压药物的联合应用 现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合利尿剂和 阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙剂抗剂 二氫吡啶 和 阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和 阻滞剂必要时也可以用其他组合 包括中枢作用药如 2受体激动剂 咪达唑啉受体调节剂 以及ACEI与ARB 中国高血防治压指南2004 CCB在中国高血压患者中的运用 老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果中国北方及老年人有高盐饮食的习惯 使用CCB不影响降压效果在嗜酒的患者有较好的降压效果中国为中风大国 CCB的重要性不可忽视抗颈动脉粥样硬化 糖尿病 心绞痛 外周血管疾病 总结临床上治疗高血压效果不佳的原因 患者因素 依从性差 未坚持治疗和定期复诊 服药无规律 未控制其他危险因素如吸烟 肥胖 高盐 饮酒等 因此加强对患者健康教育极为重要 医生因素 盲目乱用药 频繁换药 合并用药不合理 未注意疾病伴随情况 个体差异及时相性治疗 没排除原发病如继发性高血压 呼吸睡眠暂停综合征等 缺乏与患者交流 沟通和随访 降压同时使用有升压作用或干扰抗高血压疗效药物 如非类固醇抗炎药 口服避孕药 拟交感药 肾上腺类固醇药 鼻血管收缩剂等 终生坚持非药物治疗措施 非药物治疗措施是安全 经济而有效的降压措施 是所有高血压患者首先采取的和始终遵循的最基本措施 表2防治高血压的非药物措施措施目标减肥减少热量 膳食平衡 增加运动 体重指数 BMI 保持20 24 膳食限盐首先将每人每日平均食盐量降至6g 南方可控制在6g以下 减少膳食脂肪总脂肪 总热量的30 饱和脂肪 10 增加新鲜蔬菜每日400 500g 水果100g 肉类30 100g 鱼虾类50g 奶类每日250g 油20 25g 蛋类每周3 4个 少吃糖类和甜食 增加及保持适当体如运动后自我感觉良好 且保持理想体重 则表明运动量和运动力活动 保持乐观心方式合适 通过宣教和咨询提高人群自我防病能力 提倡选择适态 提高应激能力合个体的体育绘画活动 增加老年人社交活动 提高生活质量 戒烟 限酒不吸烟 男性每日饮酒精 20 30g 女性 15 20g 孕妇不饮酒 遵循高血压药物选择原则 选用长效 缓释制剂 谷峰比值 50 作用持久 降压平稳 病人 依从性好单一药物治疗疗效不佳时 不主张盲目增加此药量以免增加不良反应 可采用2种或2种以上的药物联合治疗 联合治疗可协同疗效 减低副作用 合理配伍还应考虑各药作用时间的一致性 遵循个体化原则 根据年龄 肝肾功能 并存疾病 药物的作用 代谢 不良反应和药物间相互作用合理选药强调时相性治疗 高血压伴随不同状况的药物选择 高血压伴左室肥厚的药物选择 是CVD的独立危险因素 主要由于血液动力学因素 容量和压力负荷 和神经体液因素 肾上腺素 血管紧张素 所致 治疗可选 ACEI 利尿剂 CCB或 受体阻滞剂 限盐 减轻体重 高血压伴冠心病或MI的药物选择 高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是 受体阻滞 或长效CCB 不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选 受体阻滞剂 ACEI 心肌梗死后患者使用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大 同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗 高血压伴心力衰竭的药物选择 表现为心室收缩或舒张功能不全 主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起 严格控制血压和胆固醇是高危HF患者的主要预防措施 心功能不全患者或终末期心脏病患者 推荐使用ACEI和 受体阻滞 ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂 高血压合并糖尿的药物选择 心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素 降压更加严格只要有微量蛋白尿就行降压治疗 首选ACEI与CCB合用 不宜应用大剂量利尿剂和 阻滞剂 需要联合应用 2种药物以达到 130 80mmHg目标血压 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARBsCCB有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率 ACEI ARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白尿 大量临床试验证实 新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子流失及前列腺素E2 前列环素的合成两个作用降低血压 对代谢影响较小 用于高血压合并糖尿病的病人是安全有效的 高血压合并慢性肾脏疾病的药物选择 治疗目标是延缓肾功能损害 预防CVD 严格控制血压 通常需用 3种药物达到血压 130 80mmHg的目标 24h尿蛋白 1克时 血压 125 75mmHg ACEI ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展使用ACEI或ARBs可使血肌酐水平较基线值升高35 但除非有高钾血症出现否则不是停药的指征 严重肾病GFR 30ml min 1 73m2 相应的血肌酐水平为2 5 3 0mg dL 221 256 mol L时 须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物 肾动脉狭窄的诊断线索 患者高血压并伴有下列1种情况 1 50岁的病人发生高血压 特别是无高血压家族史者2 先前血压正常或血压控制良好者 出现了中 重度的高血压3 经3种抗高血压药物足量 正规治疗后仍难以控制的高血压4 高血压患者应用利尿剂后血压反而升高5 腹部血管杂音肾功能损害伴下列1种情况 1 有或无高血压者出现了不能解释的肾功能恶化2 应用血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 后出现的急性肾功能衰竭存在全身动脉粥样硬化性血管疾病 包括冠状动脉或周围血管疾病等 选用血管扩张剂结合 阻滞剂 抑制交感神经活性 和襻利尿剂 减少钠的潴留 血管扩张剂硫酸肼苯达嗪首先用于高血压及肾衰竭的治疗 可增加肾脏血管流量 长压定已被证明氮质血症病人有保护肾功能的作用 新的 阻滞剂如特拉唑嗪对肾脏血流动力学的影响较小 可以用于抗高血压的辅助治疗 襻利尿剂比噻嗪类更的效 但是 单侧肾动脉狭窄因是高肾素性高血压 利尿剂相对禁忌 的药物选择 双侧肾动脉严重狭窄或者孤立肾伴严重肾动脉狭窄 高血压伴脑血管病的药物选择 急性中风时 迅速降压的风险和益处不明 过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生 美 欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快 WHO建议 在急性脑血管病时 血压低于210 120mmHg者暂不降压 平均动脉压不应低于130mmHg JNC7指出 可以在卒中后48h缓慢将血压控制在160 100mmHg不宜降压太低 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率 钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风 对慢性脑卒中的血压控制 建议在病人能够耐受的情况下 尽可能使血压达标 140 90mmHg 可选用尼莫地平 高血压合并高脂血症的药物选择 首选减体重 限热量 加强体育锻炼方法可用 1 阻滞剂降低TC 增加HDL 或选用ACEI 钙拮剂等不宜应用大量利尿剂和 阻滞剂 高血压伴痛风高尿酸血症的药物选择 可选钙拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂 不用利尿剂 利尿剂可使血尿酸增高 加重痛风 高血压伴哮喘 慢支 肺气肿的药物选择 可选钙通道阻滞剂不宜用 或 1受体阻滞剂 以免加重哮喘 高血压伴精神抑郁症的药物选择 可选钙拮抗剂或ACEI不宜用利血平 降压灵或甲基多巴 因均可引起中枢神经抑制 加重抑郁症 高血压伴消化溃疡的药物选择 可选用可乐定不宜用利血平和降压灵 二者能促进胃酸分泌 加重溃疡 围手术期高血压的药物选择 与肾上腺功能增强有关 手术期间首选静脉用药 如压宁定等 也可用 阻滞剂 利尿剂 ACEI等 高血压不同人群的药物选择 老年收缩期高血压 其特点是收缩期血压高 脉压差加大 这是决定心血管疾病危险的决定因素收缩压高主要受主动脉的扩张性 每搏容积 射血速度三个因素影响 老年大动脉硬化 僵硬 膨胀性丧失 左心室收缩压力传至大动脉系统无缓冲余地 致使收缩压升高 而舒张时动脉的弹性回缩差 使舒张压减低 脉压差加大 七国研究 脉压与心血管死亡率 12 763例年龄在40 59岁之间的男性患者 随访25年脉压每增加5mmHg 风险比 HR 从1 06变化至1 17 P 0 05所有血压测量中 脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标这提示了降低全身动脉系统扩张性的重要性PanagiotakosDB etalforSevenCountriesStudy Zulphen TheNetherlands2004 ACC USA 大动脉僵硬与高血压 弗雷明翰及其它研究表明 在所有成年组中 随龄增加平均收缩压持续升高 而平均舒张压直到50岁才升高 50 60岁达到稳定水平 60岁以后开始下降 对老年人大规模的跟踪随访研究表明 脉压增加伴随着动脉内膜 中层的增厚 实际上 动脉僵硬度增加先于高血压出现 动脉僵硬度测量值较高的正常血压更容易发展成为高血压 大动脉僵硬的非药物措施 经常耗氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而增加的大动脉僵硬 有资料显示 有氧锻炼提高动脉顺应性的作用与年龄有关 年龄大的效果差 尤其是对于老年单纯收缩期高血压效果不明显 能够降低大动脉僵硬度的药物 ACEI和ARB 目前的资料显示 ACEI能够显著地降低大动脉僵硬度 ARB可能具有同等的效力 心衰病人使用ACEI治疗数周后 大弹力动脉 肌性动脉顺应性得到改善 而且ACEI的量加倍或加用ARB 颈动脉和主动脉的顺应性可以进一步的改善 血管活性肽酶抑制剂 vasopeptidaseinhibitorVPI VPI是一类新型的既能抑制中性肽内切酶又能抑制血管紧张素转换酶的药物 有证据显示 与依那普利比较 VPI 奥帕曲拉 Omapatrilat 能有效地降低主动脉僵硬度 钙离子拮抗剂 有证据显示 长效二氢吡啶类钙拮抗剂具有改善动脉僵硬度 减轻左心室肥厚的作用 能够降低大动脉僵硬度的药物 利尿剂 在高血压大鼠 已知安体舒通可以预防主动脉胶元积累 降低主动脉僵硬度 依普利酮 eplerenone 是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂 可特异性阻断激素醛固酮的作用 该药比现有的非选择性药物安体舒通更具有优越性 后者具有抗雄激素和孕激素作用 可以导致如男子女性型乳房 男性乳腺过度发育 等副作用 而依普利酮由于选择性更强 故副作用也会更少 受体阻滞 有证据显示 受体阻滞剂能够改善动脉僵硬度 但是其作用要低于ACEI 他汀类调脂药 家族性高胆固醇血症病人 长期辛伐他汀治疗降低血清胆固醇33 明显改善桡动脉顺应性 阿托伐他汀能有效地降低患者的大动脉僵硬度及收缩压 硝酸酯类药物 能够增加主动脉的顺应性 降低收缩压而不明显地降低舒张压 并且显著增加冠脉血流 老年收缩期高血压的药物选择 老年人常有不同程度心 脑 肾等靶器官损害 急剧过渡的降压可能导致心梗 脑血拴等并发症 收缩压增高可加重左室后负荷和心脏做功 导致左心肌肥厚 久而久之发生心衰 此外老年人自主神经功能失衡和压力感受器调节血压的敏感性减退 易发生血压的波动和直立性低血压 降压治疗时应从小剂量开始 逐渐增加剂量 对收缩压显著增高的老人暂时降压至 160mmHg是必要的 然后再缓慢降低血压 以免血压骤降太低 脑及组织灌注不足 此外增加新药或增加剂量前后 均应测量坐位和立位血压 以警惕直立性低血压 治疗首选长效钙拮抗剂 其次ACEI或利尿剂 受体阻滞剂 高龄老年高血压 80岁建议用ACEI或利尿剂 妊娠期间高血压的药物选择 可选用甲基多巴 受体阻滞剂 血管扩张剂等 ACEI ARBs可引起胎儿畸形 应避免使用 利尿剂可使血容量减少 导致胎儿缺氧应慎用 先兆子痫发生于妊娠20周后 表现为新发生高血压或高血压恶化 蛋白尿 高尿酸血症 可出现凝血功能障碍 先兆子痫可发展为高血压亚急症或急症 需住院疗 中年单纯舒张期高血压的药物选择 表现为脉压差小 主要是外周血管阻力增高 早期表现为左室收缩功能受损 选用对周围血管有高度选择性的长效CCB或 受体阻滞剂或用CCB ACEI 儿童和青少年的高血压的药物选择 临床医生应警惕儿童血压升高的诱因 如肾病 主动脉缩窄 提倡生活方式的干预 若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗 药物选择与成人相似 但剂量要小并应仔细调整 因长期运动可降低血压 无并发症的血压升高不应作为限制儿