技能查房呼吸机的应用课件

呼吸机的应用 南医三院NICU朱彩兰 什么是呼吸机 呼吸机是一种能代替 控制或改变人的正常生理呼吸 增加肺通气量 改善呼吸功能 减轻呼吸功消耗 节约心脏储备能力的装置 呼吸机的基本原理 呼吸机的基本原理 自主通气时吸气动作产生胸腔负压 肺被动扩张出现肺泡和气道负压 从而构成了气道口与肺泡之间的压力差而完成吸气 吸气后胸廓及肺弹性回缩 产生相反的压力差完成呼气 因此 正常呼吸是由于机体通过呼吸动作产生肺泡与气道口 主动性负压力差 而完成吸气 吸气后的胸廓及肺弹性回缩产生肺泡与气道口被动性正压力差而呼气 以满足生理通气的需要 而呼吸机通气是由体外机械驱动使气道口和肺泡产生正压力差 而呼气是在撤去体外机械驱动压后胸廓及肺弹性回缩产生肺泡与气道口被动性正压力差而呼气 即呼吸周期均存在 被动性正压力差 而完成呼吸 呼吸机通过气管插管连接到患者 呼吸机的分类 呼吸机分类1 按照与患者的连接方式分为 无创呼吸机 呼吸机通过面罩与患者连接 NICU常用的CPAP模式即无创 有创呼吸机 呼吸机通过气管插管连接到患者 NICU常用 我院NICU目前常用 NICU目前使用拉斐尔有创呼吸机有创呼吸机又称多功能呼吸机 当人体自主呼吸不能满足正常生理需要时 用来支持人体呼吸 有创呼吸机 经口 鼻气管插管或气管切开方式连接NICU常用的的为经气管插管连接呼吸机 NICU呼吸机 机械通气 的应用 新生儿机械通气是指新生儿无自主呼吸或自主呼吸微弱 不能满足生理需要时而建立人工气道 气管插管 以呼吸机辅助呼吸的方法 1适应证 1 呼吸完全停止 2 反复呼吸暂停 严重呼吸困难 呼吸节律不整 药物治疗无效 3 严重高碳酸血症PaCO2 70mmHg 毫米汞柱 4 严重低氧血症 在无创性持续正压通气 CPAP 下 吸入氧浓度 60 或压力 6cmH2O PaO2 50mmHg者 5 有下列情况应尽早使用 诊断为肺透明膜病 RDS 的小早产儿 出生体重 1350g 肺出血的进展期 心跳 呼吸暂停复苏后 未建立规则的自主呼吸者 新生儿常用的通气模式 1间隙正压通气 IPPV IPPV也称控制机械通气 CMV 即在吸气时正压 呼气时压力为零 此模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的新生儿 2同步间隙指令通气 SIMV 是控制通气和自主呼吸相结合的模式 指呼吸机按预调的频率 潮气量 吸气时间等间断给予IPPV通气 间隙期间让新生儿自主呼吸 3持续正压通气 CPAP CPAP指在自主呼吸的基础上 无论在吸气相和呼气相 均使气道内保持正压水平 4呼气末正压 PEEP 指在呼气末维持气道内正压的一种功能 与CPAP不同的是 PEEP本身不是一种通气模式 而一种通气模式的辅助功能 应用于IPPV IMV等模式 新生儿机械通气时常见的各种报警 1气道压力过高报警常见于气通阻力增加 如 肺炎 哮喘 管道扭曲 吸气压力高限报警范围设置过低等 2气道压力过低报警常见于呼吸机管道脱落 呼吸机管路漏气等 3气体供应报警当氧气或空气压力低于规定的范围 就会出现气体供应报警 4电源中断报警常见于 1 电源插头脱落或松动 2 停电 新生儿机械通气的撤离 1 评估撤机条件 1 自主呼吸有力 2 FiO2 0 4 PIP 20cm时 血气正常 3 呼吸道分泌物少 4 RDS患儿日龄 3天 2 撤机的步骤 1 撤机过程中监测心率 呼吸 如有异常 立即恢复原参数 2 根据血气结果 逐渐降低呼吸机参数 3 RR 20次 min IMV It应在0 5 0 65s 在呼吸机通气间歇期出现患儿的自主呼吸 4 IMV维持一段时间后 若RR 6次 min 自主呼吸有力 可直接撤机或改用CPAP 5 CPAP时 FiO2 0 4 压力 3cmH2O 拔管 6 拔管前4 6h 静脉注射地塞米松0 5mg kg 防止喉头水肿 7 拔管前 吸净口鼻咽分泌物 再按吸痰操作常规吸净气管内分泌物 8 拔管后头罩吸氧 密切观察呼吸变化 9 拔管后每隔2h 雾化1次 酌情连用2 3次 新生儿机械通气的并发症 1 气漏 2 支气管肺发育不良 3 未成熟儿视网膜病或晶体后纤维增生症 4 继发感染 5 颅内出血 多见于早产儿 新生儿机械通气时的护理 1 使用呼吸机前 仔细检查各电源线 氧气管道及其连接 2 湿化器加水至标准刻度线 3 测试呼吸机各种机能及运转情况 4 设置呼吸机基础参数 5 连接气管导管与呼吸机 6 观察胸部起伏 用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区 以确认气管导管的正常位置及通畅性 防止单肺通气 7 常规监测动脉血气 8 患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置 且性能良好 9 保持呼吸道通畅 及时有效地吸痰 吸痰前后应给予100 的氧气 每次吸痰前 先向气管内滴入0 5 1ml生理盐水 每次吸痰时间 10s 痰多且缺氧明显的患儿 不易一次吸净 吸痰与给O2交替进行 10 温化湿化送入的气体 湿化器温度调节在30 37 定时向气管内直接滴注生理盐水 11 注意观察湿化器的存水量 及时添加蒸馏水 避免干吹 倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水 12 加强物理治疗 定时翻身拍背 利于分泌物排出 13 严防人工气道移位及意外拔管 新生儿经口腔气管插管时较难固定 极易移位及滑脱 特别是经人工气道吸痰时 因此 吸痰时 最好两人配合操作 新生儿躁动时 遵医嘱使用镇静剂 必要时使用约束带 新生儿机械通气时的护理 14 掌握各种报警的意义 保证病人的安全 电源插头脱落 重新连接 停电时 迅速至病人床旁脱机 使用简易呼吸机进行人工给氧 严密监控 对于一时无法查明的原因 立即用人工简易呼吸机或更换另一台呼吸机 15 注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调 16 搬动患儿时应注意先脱机后搬动 防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出 17 观察并发症 有异常时及时通知医师 18 防止继发感染 保持室内空气新鲜 定时通风 病房每日消毒一次 睡暖箱的患儿 按暖箱护理常规护理 吸痰时 严格无菌操作 以防止交叉感染 加强皮肤 眼睛 口腔的护理 呼吸机管道每周更换消毒一次 19 严密观察病情 注意观察呼吸 心率 体温及尿量的变化 观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应 并做好记录 使用呼吸机后 患儿表现安静 呼吸平稳 缺氧表现减轻或消失 昏迷意识清醒 证明通气适宜 反之 则有通气不足 管道漏气或痰堵 寻找原因及时处理 20 特别护理 严格床旁交接班 交待生命体征 气管导管大小 插入气管深度 呼吸机各参数并有记录 呼吸机的消毒 定期清洁消毒气路管道 1 浸泡消毒 如泡滕片 2 对硅胶气路管道用高温 高压消毒 3 用环氧乙烷气体熏蒸消毒 呼吸道管理及护理 预防呼吸机相关性肺炎 1 呼吸机的管理选用适合于早产儿 婴幼儿生理特点 根据婴幼儿肺部病变情况 体重等设置呼吸机各参数 同时密切观察患儿呼吸循环情况 各系统功能 清醒程度 并密切监测动脉血气 以调整呼吸机相关 参数 为顺利停机拔管创造条件 2 加强基础护理建立人工气道后 口咽部寄殖菌是医院获得性感染的主要感染源 口腔护理每日2次 防止口咽部及消化道细菌寄生 保持头肩部抬高30 防止误吸胃食管返流 同时做好患儿的生活护理 保持清洁和舒适 3 呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌及寄居的重要部位 呼吸机管路内的冷凝水为污染物 使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 应及时清除 在离断管道 变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 之后更换手套并消毒手 有研究表明 1 呼吸机管路7d更换一次 能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率 湿化罐 雾化器内装液体应每24h全部倾倒 更换灭菌用水 用后终末消毒 呼吸道管理及护理 4 气管插管的护理选用经口插管 要保持患儿气管插管的正确位置 听诊双肺呼吸音 必要时床摄床旁胸片 确定气管插管的位置是否在气道内 每班测量气管插管距门齿或鼻尖的距离 严格交班 及时发现气管插管是否脱位 在患儿清醒至拔管阶段给予充分镇静 防止患儿躁动使气管插管脱出 5 呼吸道湿化湿化可使痰液稀释 易于咳出 气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 肺部感染也随着气道湿化的降低而增高 2 因此 须对气道进行湿化和温化 呼吸机湿化罐内加入蒸馏水 每日更换 温度控制在35 37 湿度保持在70 90 及时添加湿化罐中的蒸馏水 以维持支气管上皮细胞的生理功能 促进正常的纤毛运动 在一定程度上起到预防呼吸机相关性肺炎的作用 呼吸道管理及护理 6 有效吸痰防止分泌物阻塞气道是机械通气的重要措施之一 由于患儿在气管插管期间不能自主排痰 加之缺乏鼻 咽部的加温湿化和过滤等功能 使分泌物容易干结造成气管阻塞 及时的气管内吸痰是帮助患儿排痰的唯一可行的有效方法 是确保呼吸道通畅的重要手段 而吸痰的时机 压力 持续时间以及吸痰管得选择是关键 因此 护士应了解气管插管的型号 插管的深度及吸痰管的型号 要经常听双肺呼吸音 若听到患儿有痰鸣音时 应先拍背再吸痰 吸痰时保持无菌 戴一次性灭菌手套 使用一次性灭菌吸痰管 吸痰的压力要适宜 避免负压过大损伤气道粘膜 根据病人需要适时吸痰 可减少吸痰次数 从而减少了对患儿的机械性刺激 使机械通气患儿发生呼吸机相关性肺炎的机会降低 每次吸痰时间不超过10s 吸痰前给予气道内注入0 5 1ml的气道冲洗液 用生理盐水5ml加糜蛋白酶200U再加地塞米松1mg 以保持呼吸道湿润 痰液稀释 易于吸出 吸痰时动作轻柔 防止过