控制性降压与术后镇痛课件

控制性降压与术后镇痛 苏州大学附属第二医院麻醉科 控制性降压 主要内容 一控制性降压概念 适应证和禁忌证二施行控制性降压基本原则三控制性降压的术中监测及并发症四基本原理及对生理功能的影响五控制性降压的方法 控制性降压概念 利用药物和 或 麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平 以利于手术操作 减少手术失血或改善血液动力学的方法 称为控制性降压 适应证 1 降低血管张力 提高手术安全性 如在主动脉瘤 动脉导管未闭及颅内血管瘤的手术时 2 减少手术渗血 方便手术操作 如对血运丰富的组织和器官实行手术 包括髋关节和脊柱的手术 部位较深且精细的手术 包括颅后窝 垂体 内耳及显微外科手术等 3 手术创面较大 减少失血量 4 麻醉期间控制血压过度升高 防止发生心血管并发症 如心肌缺血 急性肺水肿 高血压危象和心力衰竭手术时 禁忌证 1 有严重器官疾病者 如心脏病 高血压病 脑供血不足 肺 肝 肾功能障碍等 2 酸碱平衡失调 低血压 休克 严重贫血者 二 施行控制性降压的基本原则 1 保证组织器官的血液灌注量 以满足机体基本代谢功能的需要 1 降压时主要降低外周血管阻力 避免或减轻对心排血量 CO 的影响 2 维持正常的血管内容量 3 手术野的渗血量有明显减少 但仍有微量渗血 表现为红润潮湿 如手术野苍白干燥时 应及时调整血压水平 二 施行控制性降压的基本原则 4 注意体位对局部血压的影响 1 尽量让术野位于最高位置 这样可以保证全身血压降低较少 而局部渗血显著减少 2 充分利用下肢位置对血压的影响 如下肢降低15 可使血压降低10 20mmHg 有利于血压的控制 3 俯卧位时可显著减少回心血量 使心排血量锐减 因而是控制性降压的风险体位 应妥善处理 三 术中监测 1 ECG SpO2 尿量 2 直接动脉内测压 3 手术时间长者 应监测CVP 血细胞比容 HCT 体温及动脉血气分析 四 并发症 1 苏醒延迟 反应性出血和术后视觉模糊 2 急性肾衰竭 表现为少尿或无尿 3 血栓形成 包括脑血管 冠状血管及其他血管 4 循环虚脱 甚至心搏停止 控制性降压的理论基础 组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径 组织灌注量 血压 血管半径 4 8 血粘稠度 血管长度 当血压增加一倍 血流量也增加一倍 而血管内径增加一倍 则血流量可增加16倍 因此 尽管血压有明显的下降 只要血管内径扩大 完全可以保证组织灌注量不变甚至增加 这一理论为安全施行控制性降压提供了依据 若血管半径增加1倍 组织灌注量可增加16倍 因此 血压适当降低 组织灌流量可由血管扩张来代偿 控制性降压对生理的影响 一 脑1 控制性降压期间 最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧 由于神经细胞对缺氧的耐受性很低 一旦发生则可引起脑细胞功能的损害 2 控制性降压的依据就是脑血流量的自主调节能力在这个范围内 3 脑血流量主要取决于脑灌注压脑灌注压 平均动脉压 颅内压4 PaCO2是脑血流自动调节的重要因素 降压期间应维持PaCO2在正常范围 控制性降压对生理的影响 二 心脏1 可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力 而引起CO和主动脉压的降低 2 CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少 导致心肌缺血性损害 3 心脏前 后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低 有利于心肌供血和降低心肌氧耗量 控制性降压对生理的影响 三 肺1 肺动脉压降低和肺血管扩张 引起肺内血流重新分布 可导致通气 灌流失调 2 通气 灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加 3 有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩 加重通气 灌流失调 使分流增加 控制性降压对生理的影响 四 肝 肾1 当收缩压低于10 7kPa 80mmHg 时 肝动脉血流减少 有引起肝缺血 缺氧和肝细胞损害的危险 2 当收缩压低于10 7kPa 80mmHg 时 肾小球滤过率下降 泌尿功能暂停 若血压控制不适当 有发生术后少尿 无尿及肾衰的危险 控制性降压方法 血管扩张药 1 硝普钠 SodiumNitroprusside 1 药理作用 其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌的受体结合 使平滑肌松弛 产生血管扩张作用 对小静脉 小动脉都有扩张作用 故可降低心脏的前 后负荷 对心肌无直接抑制作用 对CO的影响取决于心脏前 后负荷状态 由于后负荷降低 可降低心肌耗氧量 改善心肌氧供 氧耗的平衡 在全麻时 硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显 控制性降压方法 血管扩张药 1 硝普钠 SodiumNitroprusside 2 临床应用 静输或用微量注射泵输注0 01 的药液 以10 g min 1开始 严密观察血压的变化 调整给药速率 一般推荐剂量为0 5 3 g kg 1 min 1 起效时间为1 2min 4 6min可将血压降低到预定值 停药2 5min后血压可恢复正常值 如果发生明显的心动过速 可应用短效 阻滞剂 如艾斯莫罗 Esmolol 控制性降压方法 血管扩张药 1 硝普钠 SodiumNitroprusside 3 注意事项 硝普钠水平溶液极不稳定 应用时应避光 一旦变成普鲁士蓝色 不能再用 分解破坏 肝肾功能明显障碍者不宜采用 以免氰化物蓄积中毒 总量不宜大于1 5mg kg 3小时手术不宜超过100mg 用量大于5 0 g kg min者 应监测动脉血气 避免代谢型酸中毒 控制性降压方法 血管扩张药 2 硝酸甘油 Nitroglycerin 1 药理作用 对所有平滑肌都有松弛作用 但以松弛血管 尤以容量血管平滑肌的作用最强 降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低 前负荷降低使室壁张力下降 加上其对小动脉的舒张作用 使心肌氧耗量减少 而CO无明显改变 控制性降压方法 血管扩张药 2 硝酸甘油 Nitroglycerin 2 临床应用 配备含硝酸甘油1ug kg min逐渐增加到3 6ug kg min 或单次静注50 100 g 起效时间为2 5min 停药5 10min后血压可恢复正常 可发生反射性心动过速 可给以短效 阻滞剂使其改善 控制性降压方法 血管扩张药 2 硝酸甘油 Nitroglycerin 3 注意事项 长时间及大剂量应用时 有发生正铁血红蛋白症的可能 有脑血管扩张增加颅内压的作用 对颅内压高者宜慎用 有升高眼内压作用 不宜用于青光眼患者 控制性降压方法 血管扩张药 3 三磷酸腺苷 ATP 1 药理作用 ATP降解为腺苷和磷酸 腺苷为钾通道开放剂 间接阻滞钙通道 具有扩张外周血管作用 以扩张小动脉为主 心脏后负荷降低明显 不影响前负荷及心室充盈 CO可增加 增加冠脉和脑血流量 但对颅内压的影响较轻 控制性降压方法 血管扩张药 3 三磷酸腺苷 ATP 2 临床应用 降压效果与剂量和注射速度有关 适用于短时间降压 单次静注0 4 3mg kg可使收缩压及舒张压降低25 左右 持续滴注量为1 1 5mg kg min 起效时间约5min 单次静注维持约2 5min 持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常 控制性降压方法 血管扩张药 3 三磷酸腺苷 ATP 3 注意事项 用量过大或注药速度过快 可引起心动过缓 严重者发生房室传导阻滞 因此 并存心脏传导阻滞者慎用 一般不用于长时间的控制性降压 控制性降压方法 血管扩张药 4 钙通道阻滞剂 1 主要改变钙离子的跨细胞膜运动 引起不同程度的动脉扩张 而对静脉的影响较小 外周血管阻力降低 冠脉扩张 有利于心肌的氧供需平衡 2 对心肌力和房室传导的抑制作用较强 一般不单独应用 可作为控制性降压的辅助用药 3 主要药物有 异搏定 硝苯啶 尼卡地平硫氮卓酮 控制性降压方法 吸入麻醉药 1 氟烷 1 对心肌力有较强的抑制作用 血管平滑肌有明显舒张作用 使外周阻力降低 抑制交感神经使心率减慢 2 上述作用都与吸入浓度相关 可通过调节吸入浓度达到控制血压的目的 3 但如吸入浓度过大 对心肌力的抑制作用越强 CO降低越明显 则难保证组织器官的灌注 4 手术刺激时易引起血压的波动 控制性降压方法 吸入麻醉药 2 异氟醚 Isoflurane 1 对血管平滑肌有明显舒张作用 可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压 2 对心肌力的抑制作用较轻 以CO的影响较小 有利于保证组织灌注 3 降压起效快 停药后血压恢复迅速 无反跳作用 4 适用于短时间的降压 如需长时间降压 多与其它降压药复合应用 控制性降压后的可能出现的情况 1 反射性心动过速可以应用 受体阻滞药来预防心得安为常用药物 0 035mg kg缓慢静脉注射或0 5 1 0mg分次静脉注射 可有效控制心动过速 艾司洛尔为超短效选择性 1 受体阻滞药 静注0 5 1 0mg kg可有效地控制心动过速 必要时可用50 150 g kg持续静滴 控制性降压后的可能出现的情况 2 应激的控制 1 生命体征的观察 动态观察 因为病人的血压和心率都有药物控制 所以在观察应激反应的指标时可以考虑选择瞳孔 眼泪 有条件的单位可以使用BIS等 2 对血压 心率做动态分析 并且要与手术步骤联系起来评价 个人认为主要从三方面来控制 首先扩容 指标是动态观察尿量 保证有效血容量充足 其次麻醉深度 如果追加麻醉药物后 血压仍没有得到控制的话 增加降压药物的剂量 如果追加麻醉药后血压得到了有效的控制 说明是应激反应导致的血压 心率的升高 成人手术后疼痛 目录 手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛持续时间短于1个月 常与手术创伤 组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛持续3个月以上 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛 可持续7天 术后慢性痛形成的易发因素 术前长于1个月的中到重度疼痛 精神易激 多次手术术中或术后损伤神经采用放疗 化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 术后慢性疼痛发生率为2 56 术后疼痛对机体的不利影响 目录 手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 疼痛评估 疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong Baker面部表情量表治疗效果的评估 视觉模拟评分法 一条长100mm的标尺 一端标示 无痛 另一端标示 最剧烈的疼痛 患者根据疼痛的强度标定相应的位置 无痛 剧痛 数字等级评定量表 用0 10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 0 为无痛 10 为最剧烈疼痛4以下为轻度痛 4 7为中度痛 7以上为重度痛 语言等级评定量表 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 Wong Baker面部表情量表 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0246810 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成 这种方法适用于交流困难 如儿童 3 6岁 老年人或不能用言语表达的患者 治疗效果的评估 疗效评估原则 评估静息和运动时的疼痛强度 只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时 应反复评估每次药物治疗 方法干预后的效果 原则上静脉给药后5 15min 口服用药后1h应评估治疗效果 对于PCA患者应该了解无效按压次数 是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛 尤其是生命体征改变 如低血压 心动过速或发热 应立即评估 同时对可能的切口裂开 感染 深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度 及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估 可采用VAS评分 0 为不满意 10 为十分满意 目录 手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 急性疼痛管理组织的运作方式 镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS 选择镇痛方法 开出相应医嘱 镇痛措施的执行PACU护士准备药物 设备 登记和标准化镇痛技术 镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人 监测和评估镇痛 与APS联系 APS组成人员麻醉科医师 PACU和病房护理人员 也可吸收外科专业医师 APS的任务定期巡视镇痛病人 检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况 评估治疗效果及副作用 处理相关问题 副作用处理原则 目录 手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药 NSAIDs 曲马多 阿片类镇痛药 局部麻醉药 对乙酰氨基酚和NSAIDs概述 是一类具有解热 镇痛 抗炎 抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶 COX 和前列腺素 PGs 的合成对COX 1和COX 2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一 非甾体抗炎药 NSAIDs常见不良反应 使用环氧化酶抑制剂的高危因素 年龄 65岁 男性易发 原有易损脏器的基础疾病 上消化道溃疡 出血史 缺血性心脏病或脑血管病史 冠状动脉搭桥围术期禁用 脑卒中或脑缺血发作史慎用 肾功能障碍 出 凝血机制障碍 包括使用抗凝药 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间 大剂量服用高血压 高血糖 吸烟 酗酒 术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项 中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛 有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后 残留痛的镇痛术前给药 发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有 封顶 效应 故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度 应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高 故不同时使用两种药物 但同类药物中 一种药物效果不佳 可能另外一种药物仍有较好作用 主要指征 注意事项 曲马多 阿片类药物 阿片类药物概述 阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理 阿片类镇痛药概述 阿片类药物常见副作用及处理 未完接下一张 阿片类药物常见副作用及处理 接上一张 局部麻醉药 目录 手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 给药途径和给药方案 全身给药 局部给药 病人自控镇痛 口服给药 肌肉注射给药 静脉注射给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药 PCIA PCEA PCSA PCNA 多模式镇痛 镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大 易出现镇痛盲区 需按时给药静脉炎 皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs 酮洛酸 氯诺昔康 氟比洛芬酯 帕瑞昔布 曲马多和阿片类 哌替啶 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 的注射剂 一般先给负荷量 迅速达到镇痛效应后 以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化 药物恒量输注的半衰期不等