围术期疼痛管理

Perioperativepainmanagementofacutetochronicpainaftersurgery 麻醉科 弟子规 骑下马乘下车过犹待百步余长者立幼勿坐长者坐命乃坐 公共卫生环境 新型镇痛药的发展是落后的 阿片类药物是唯一一类广泛并成功使用的镇痛剂 制药业不愿进一步开发新产品 临床试验证明镇痛剂的功效的任务非常艰巨 2010年 美国FDA牵头组建了一个名为ACTION的团队 要求研究者以及企业对PPP的预防进行基础和临床研究 AnalgesicClinicalTrialInnovationsOpportunitiesNetworks 启动和促进广泛的利益相关者的战略合作明确以共享数据 最佳实践和创新思维作为目的 这些利益相关者将会贡献他们的资源来促进对话以及发展特殊项目 这样可以快速有效的进行镇痛药物的开发 关键目的 AND 产业 学术界 专业组织 病人团体其他政府机构等 数据 科学技术 基础设施和金融资源 TheACTIONcommitteehasmadesomerecommendationsforconductingclinicaltrialsforPPPprevention ClinicaltrialsexaminingPPPneedtoincludepreoperative intraoperative andearlyandlatepostoperativeparametersandtheoutcomeneedstobeassessedatthedefinedtimepoint Persisitentpainaftersurgeryofgreaterthanthreemonthsduration IASP PostoperativePersisitentPain PPP Timeframe twoorthreemonths roleoutothercauses Whetheritistwomonthsorthreemonths epidemiologicalandclinicaltrialsitisvitaltoselectaconservativetimeframe undergovariousclinicalteststoruleoutotherpathologicalcauses Timeframe twoorthreemonths roleoutothercauses instabilityofthetibialfemoraljiontorpatellarmaltracking ESRCRP whitebloodcellcount Timeframe twoorthreemonths roleoutothercauses theoperatedsurgicalsite Timeframe twoorthreemonths roleoutothercauses theoperatedsurgicalsite consequencefromPPPonphysicalandsocialfunction thedegreeofdisabilitydecreasehealthrelatedqualityoflife thecostoftreatmentcanbepredictedthevalueofpreventionwillbeappreciated SO ThecostfortreatmentofPPPandthedegreeofdisabilityfromPPParehighandthereforeanymeasuresundertakentodecreasetheincidenceofPPPwillhaveasignificantimpactonthehealthcareresources Preoperativeriskfactors Intraoperativeriskfactors Postoperativeriskfactors 3 1 2 社会心理因素 术前疼痛 影响APP向PPP转化认知和情绪过程是最能影响慢性疼痛形成的个体危险因素疼痛恐惧及术前焦虑与增强的APP及PPP的增加有关 PPP的预测因子 独立危险因素 诱因 年龄 性别 其它 丹麦的一项研究 认为子宫切除术术后出现PPP的危险因素 术前盆腔痛 既往剖宫产史 存在其它疼痛问题 以疼痛为理由行子宫切除的患者 Preoperativeriskfactors Intraoperativeriskfactors Postoperativeriskfactors 3 1 2 手术区域存在主要神经经过的手术 发生率高 术中神经损伤可能只是一个重要的危险因素 其他因素决定了神经损伤的患者最终是否发展为神经病理性疼痛 大量的临床数据证实神经损伤可能是疼痛慢性化的重要因素 Intraoperativeriskfactors 截肢 开胸 乳腺 腹股沟疝修补术 不是所有术中报告有神经损伤的症状的手术都出现PPP 不幸的是没有一项更深层次的解剖结构及神经生理功能方面的研究 神经保护 DoesearlypostoperativeanalgesictherapiesdecreasethePPPincidence Postoperativeriskfactors 急性疼痛转为慢性疼痛的机制复杂且认知太少 PPP APP 目前多数临床试验主要是针对术后急性疼痛尤其是住院患者 术后疼痛增加被认为是PPP得独立危险因素 有充分的理由认为严重急性术后疼痛的患者更敏感 也更容易发展成为PPP 来自丹麦的一项回顾性研究显示 子宫切除术后严重的APP 是术后一年存在PPP的一项危险因素 然而 对于患者康复后出院的亚急性术后疼痛的临床研究和指南很有限 常用的的量化疼痛强度的方法 snapshot 性质可能限制他的实用性 一种描述术后疼痛体验的新方法描述疼痛分数 时间变化趋势APP可能发展成PPP的一个预测工具有利于优疼痛管理方案 singlepainintensityscores postoperativepaintrajectories vs PatrickJ Tighe LindaT Le Wendling AmeetPatel BaimingZou andRogerB Fillingim Clinicallyderivedearlypostoperativepaintrajectoriesdifferbyage sex andtypeofsurgery Pain 2015April 156 4 609 617 一项回顾性队列研究 通过一个大型电子病例系统 收集和分析外科病例数据 目的是确定年龄 性别 手术类型对术后疼痛轨迹是否影响 推导并评估临床术后24h内的疼痛 1 不论男性还是女性 平均术后疼痛评分随时间的推移而下降2 女性病人每个时间点的术后疼痛评分均低于男性病人3 女性病人疼痛轨迹值下降的幅度大于男性患者 1 所有年龄组 平均术后疼痛评分随时间的推移而减少2 年轻患者比老年患者术后疼痛评分高 但疼痛轨迹值下降的幅度反而大 1 不同的手术类型 术后疼痛评分随时间的推移而减少 肌肉骨骼手术例外2 初始术后疼痛评分皮肤 消化 泌尿 神经 肺 肌肉骨骼 心脏外科3 每小时疼痛评分下降的幅度 消化 肺 泌尿 皮肤 神经 心外 肌肉骨骼手术术后疼痛评分递增 社会心理进行干预 认知行为疗法 一项前瞻性干预性研究认为认知疗法 CBT 可以减轻负面的情绪以及疼痛相关的不良后果 一项单中心前瞻性研究认为认知行为治疗可改善术后疼痛 Riddle等研究了全膝关节置换术的患者 选择性的招募了高度惊恐及高度焦虑的患者 术后2个月 接受了CBT疗法 应对技能训练的患者恐惧疼痛的表现 疼痛程度及功能恢复情况均好于常规护理组 因此CBT对术后疼痛的治疗有潜在的益处 这也是在未来会受到研究者关注的领域 多个临床研究显示 抗抑郁药 例如 文拉法辛 可降低术后慢性疼痛的发生率 但尚不清楚这些药理学措施减少负面影响因素所获得的益处有多少 非药理学治疗措施可以选择 有关临床META分析认为 相比于其它积极治疗法 认知行为疗法能够减轻疼痛的强度 及其负面影响 以及疼痛引起的功能障碍 术中神经探查仔细解剖避免缝线结扎神经控制炎症微创神经保护技术 唯一一个大型的 详细的前瞻性研究已经证实腹腔镜腹股沟疝修补术神经损