刘小红he协和课件

刘晓红 肝性脑病的诊疗现状 hepaticencephalopathy 指由于肝功能衰竭引起的中枢神经系统功能紊乱 特点 a 有严重肝病b 多数可逆病因 遗传性尿素循环异常 急性或慢性肝病 自发性或医源性门体分流 包括TIPS transjugularintrahepticportosystemicshunt 一 HE的分型和分期 临床分型 HE表现有 智力下降 人格错乱 意识改变 和神经肌肉功能不良 急性肝性脑病 acuteencephalopathy 慢性复发性肝性脑病 chronicrecurrentencephalopathy 反复发作而无明显诱因 慢性持续性肝性脑病 chronicpersistentencephalopathy 有中枢神经系统不可逆的损害 如 痴呆 痉挛性瘫痪 小脑退行性病变 锥体外系运动障碍等 亚临床型肝性脑病 subclinicalhepaticencephalopathy SHE 指肝病者临床表现 常规的精神和神经功能检查正常 但有智力检测和脑诱发电位的异常 SHE发生率高 在肝硬化患者中的发生率约30 84 临床意义 1 可能是HE的初始阶段2 对日常生活有影响 肝性脑病的分期 0 4 HE的治疗根据及原则 HE是复杂的代谢紊乱 影响脑的局部 尚未发现引起HE的单一介质 HE可能是几种介质相互作用的结果 一 消化道起主要作用1 产氨 饮食和产生尿素酶的细菌 肠上皮细胞生理性脱落 HP2 肠道细菌的代谢产物硫醇 酚和短链脂肪酸 对中枢神经系统有协同毒性作用 二 肝 三 血脑屏障 四 脑 二 肝 肝脏的解毒能力下降 锌缺乏 三 血脑屏障 BBB 的改变或功能性错排列 HE的BBB发生功能改变 中性氨基酸转运增加 碱性氨基酸转运降低 血浆支 芳比值失调 正常3 3 5 1降至 1 芳香族氨基酸通过中性氨基酸通道进入血脑屏障 酪胺酸 苯丙氨酸经 羟化酶的作用分别形成鱆胺和苯乙醇胺 与儿茶酚胺竞争受体 影响神经传导 因此称为假神经介质 引起HE HE的治疗根据及原则 四 脑HE是多种神经介质系统紊乱所致 而不仅仅是能量代谢障碍的结果 兴奋性神经介质有 谷氨酸 儿茶酚胺 天门冬氨酸 胆碱等 抑制性神经介质有 氨基丁酸 GABA 鸦片类 5 羟色胺 牛磺酸等 兴奋性神经介质和抑制性神经介质失去平衡 锰沉积在基底神经节与HE发病有关 HE的治疗根据及原则 三 治疗 约半数慢性肝病引起的HE患者可自行恢复 多数患者内科治疗后恢复 所以药物的疗效难以判断 在观察一种新药的疗效时需要较大数量的患者群才有意义 下表总结了双盲对照试验治疗HE的疗效 特殊类型的肝性脑病的治疗 暴发性肝功能衰竭引起的急性脑病 需要除外影响精神状态的可能因素 如 低血糖 安眠药 颅内出血 对HE3 4级患者 保持气道通畅 fentanyl镇静 行选择性通气 防止颅内压增高 甘露醇 乙酰半胱氨酸 epoprostenol 低血糖是暴发性肝功能衰竭的严重并发症 需血糖监测q4h 最佳治疗是肝移植 特殊类型的肝性脑病的治疗 肝硬化引起的急性HE 常有诱因 1 寻找去除诱因 2 热卡 1500kal d 蛋白质每日增加10 20g 可加支链氨基酸 3 乳果糖或抗生素 肝硬化引起的慢性HE 1 限制蛋白摄入 多进食植物蛋白 由于费用 效益比大 不常用支链氨基酸 2 不吸收二糖 3 抗生素用于二糖效果差者 SHE 不吸收二糖可中等程度改善智力测试结果 植物蛋白 支链氨基酸 flumazenil均有部分疗效 然而尚无推荐方案 特殊类型的肝性脑病的治疗 难治性HE 多数HE对去除诱因治疗反应良好 反复发作或尽管去除诱因症状仍不缓解称为problematicencephalopathydoppler超声检查有无较大的自发性门体分流 可以用血管栓塞治疗 在TIPS后的难治性HE可去除支架 外科或经肝栓塞结肠切除或结肠短路 外科减少肠道产氨 肝移植 治疗肝功能衰竭终末期 也用于少数严重难治性HE 包括痴呆 痉挛性瘫痪 小脑退行性病变和锥体外系病变患者 肝性脑病 总之 HE是复杂的代谢紊乱 影响脑的局部