何奔药物介入0921南京课件

心肌梗死的药物介入策略 时间就是心肌 就是生命 时间对再灌注抢救的意义 0 0 5hrs预防梗死0 5 2hrs大量挽救心肌 IRA开通的益处2 6hrs心肌挽救降低 IRA开通的益处 6hrs基本不挽救心肌 但有IRA开通的益处 90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比 2003年 心梗治疗 溶栓与介入对比 Weknow 是否意味着都做PCI PCI时间肯定要比直接注射药物长 不是所有医疗机构都具有PCI条件 所以一系列问题需要研究 我们还需要溶栓吗 溶栓与介入的比较 我们已经知道 PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓 慢可用疗效弥补 但有个度这个 度 的把握很重要 北京的调查显示 D2B时间达标比例低 如何选择溶栓与介入 溶栓后还可以介入 SxDoorNeedleBalloon 从策略的变化看再灌注 2003GregStone Lancet PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis 90mingivelyticwithin30min 内容 溶栓与PCI如何选择 溶栓后还可以PCI吗 时机 药物介入概念我们的经验最新的指南 溶栓与PCI选择之考虑 至少有部分病人 溶栓可能优于PCIWho When Where What Which 选择依据1 起病长短 选择依据2 拖延时间NRMI资料 192509例患者 645个中心 Circulation2006 114 2019 25 114min是个坎但 所有病人一样吗 选择依据2 拖延时间起病早 3h到院者PCI 溶栓的衡量 圆的尺寸 单独研究的样本大小 实线 加权meta回归 62分钟 获益支持PCI 受损支持溶栓 PCI每延迟10分钟 与溶栓间的死亡率的差异将减少1 Sx B每延长30min RR 1 08 选择依据3 患者本身风险DANAMI 2发现转运PCI有益于高危者 选择依据4年龄 梗死部位 就诊时间 Circulation2006 114 2019 25 直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情 Z 0 59X 0 033Y 0 0003W 1 3 Z PPCI对TT的益处 X 本身死亡率 Y PCI延误W 患者症状到就诊时间 直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情 50yMdiabeticPt 3hAntSTEMIhemodynamicallystable TRS 3 Mortality 4 4 D2B D2N 43min 74 yMPt 3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS 5 Mortality 12 4 D2B D2N 200min 溶栓后还可以PCI吗 立即PCI nogood Beabandonedformanyyears 补救PCI 不得不做 GUSTO 1 不补救更好 补救PCI 关键试验 补救PCI荟萃2007 易化PCI 不好 如果已经准备PCI 不要乱给药了 不给更好 另一易化PCI FINESSE 也不好 PCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse OnTime2 PCI前Ab无益处 Pharmacoinvasive概念的提出 易化 立即 转运的综合 问题 那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶 Ab后 是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI 180min 110min D2B 转运与立即PCI的结合 Tenecteplase溶栓后的病人何时转运 1059例高危患者均在2h内溶栓提示 尽早转运做PCI有益 发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3hNEnglJMed2009 360 2705 2718 32 5h 2 8h 转运与立即PCI的结合 Sx 2hTNK BohmerEetal JACC2010 55 102 110 3d 2 7h 溶栓后PCI荟萃2010EHJ 溶栓后PCI荟萃2011EHJ 30d复合终点 PharmacoinvasivetherapyforSTelevationmyocardialinfarctioninChina apilotstudy 我们的经验 2withnolesions 50 diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI 35hadsuccessfulPCIbut2failed 6hadTIMI0 1 34hadTIMI2 3 50enrolledandacceptedhalf dosert PA 40 81 6 Achievedclinicalcriteriaofreperfusion 1wasunwillingtoundergoangiography 9 18 4 underwentrescuePCI 4hadTIMI2 3 5hadTIMI0 1 8hadsuccessfulPCIbut1failed EarlyPCI75 5 TMPFC Anovelmethodformyocardiumperfusionassessment CathCardiovascInterv 2010 75 5 722 32 IF2 4 SuperiortoMBG TMPGwitheasier lowvaribilityPredictshort termprognosis CathCardiovascInterv2010 75 733 734 137 5 57 3 110 8 51 3 116 7 52 5 157 0 44 8 n 12 n 8 n 4 n 14 OptimaltimeofearlyPCI Pilot It stimetoinvestigatewhetherreperfusionbenefittransfertoclinicalone Conclusionfrompilot Rt PA50mgreached76 successfulrate TIMI2 andissuitableforpharmacoinvasivePCIcanbesafelyperformedafterrt PAthrombolysiswithoutincreasingbleedingandothercomplicationsPCIafterrt PAwillfurtherincreaseepicardialaswellasmyocardialreperfusion AlthoughthetimewindowofPCIafterlyticstillneedfurtherelucidated ourprimaryresultsshowingthat3 6hrsisgoodforreperfusion epicardialormyocardium Perspectivefrompilot Whetherepicardialandmyocardialreperfusionbenefittransfertoclinicalendpointbenefitneedfurtherstudy It stimetofurtherelucidatewhetherthispharmacoinvasivestrategyiscomparablewithprimaryPCI Largerscaleoftrialisgoingtostart ESC2012指南 2012ESC