临床应用体会

CBP临床应用体会 舟山医院ICU杨海波 2 血液净化概念 将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置 除去其中某些致病物质 清除体内过多的水份 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 代替肾脏部分功能 达到净化血液和治疗疾病目的临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选择适合的方法 肾脏替代 慢性肾功能衰竭患者因其他疾患需要长期在ICU治疗 慢性肾功能衰竭患者出现急性并发症需入ICU治疗严重酸碱 电解质紊乱容量过多脑血管意外 病例一 董某 男性 68岁 因 气促5小时 意识丧失2小时余 于2014 11 09由急诊入ICU 入院查体 镇静状态 气管插管 呼吸机通气 血压145 70mmHg 心率74次 分 体温36 0 双下肢明显水肿 入院诊断 1 急性呼吸衰竭 2 慢性肾功能不全 3 糖尿病肾病 治疗 11 9 11 13持续肾脏替代治疗 病例一 肾脏替代 急性肾损伤作为全身脏器功能支持的一部分根据分级标准进行脏器支持治疗 肾脏保护及防止或减轻肾损伤递减治疗的手段之一 病例二 患者乐某 男 49岁 因 发热3天 于2015 1 17入院 第二天入ICU 查体 镇静状态 全身发绀 气管插管 呼吸机辅助通气 R 34次 分 SPO2 79 纯氧 P 143次 分 BP 71 31mmHg 诊断 流行性出血热多脏器功能障碍 病例三 患者王某 女性 45岁 因 全身乏力伴咳嗽咳痰1月余 神志不清5天 收住ICU 入院查体 昏迷 气管插管 R 22次 分 P 80次 分 BP 94 46mmHg 颈静脉无怒张 两肺呼吸音粗 可闻及湿啰音 心率齐 未及明显杂音 腹平软 肝脾肋下未触及 双下肢浮肿 双侧巴氏征阴性 诊断 多囊肾 慢性肾功能衰竭 肺部感染 脓毒症和全身炎症反应综合征 严重细菌感染所致脓毒血症 感染性休克在ICU病房发病率高 死亡率达40 80 近来发现 其原因与TNF IL 6 IL 8等细胞因子有关 它们可影响心肌收缩力 使组织摄氧能力下降 耗氧障碍 促进了多脏器衰竭的发生 因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法 存在的几种重要的大分子量的炎症介质和细胞因子IL 619 28KDIL 840KDIL 1035 40KDTNF a三倍体52 5KD 脓毒血症炎性介质的清除 高通量滤器的要求超滤系数 Kuf 20ml mmHg h 尿素清除率 100ml L 2微球蛋白清除率 2 0ml min 我们使用的滤器 病例四 患者 女 45岁 因 咳嗽咳痰半月 发热2天 于2015 4 15入临城血液内科 第二天转ICU继续治疗 查体 神志模糊 面罩吸氧下SPO280 呼吸 26次 分 体温 38 8 两肺呼吸音粗 闻及湿罗音 心率 162次 分 血压 85 60mmHg 心律不齐 可及早搏 舌右侧见溃疡 全身见红色小丘疹 高出皮肤 白细胞0 5 109 L 血培养 骨髓培养提示金黄色葡萄球菌生长 持续高乳酸血症原因 液体复苏不充分乳酸代谢障碍抗感染效果差炎症反应持续存在血浆置换是否有用 24 PE在重症中治疗MODS 崔氏报道 治疗14例 平均受累器官5 5 严重多脏衰 治愈率64 认为PE对MODS治疗有前景 25 I类适应证 抗GBM肾病 TTP HUS 冷球蛋白血症 Guillain Barr syndrome 重症肌无力危象 多发性皮肌炎 狼疮脑病 多发性神经病变 巨球蛋白血症II类适应证 家族性高胆固醇血症 高黏度综合征 MM并ARF APGN 型 SLE 肾移植后急性排斥反应 新生儿溶血性疾病 急慢性肝衰竭服用致死量的药物或毒物 脂溶性 蛋白结合率高 经过常规抢救无效 生命体征严重障碍III类适应证 类风关 甲亢危象 Graves病 多发性硬化等 PE在急症中应用 病例五 患者陈某 男 44岁 因 乏力1周 皮肤 眼白发黄3天 于2014 12 17收住感染科 入院诊断 原发性肝癌 肝硬化 肝功能失代偿期 腹腔积液 胆汁淤积性肝炎 高钾血症 肝肾综合征 肝性脑病 病例五 1 9行血液灌流 血浆置换 28 血液灌流原理 hemoperfusionHP 是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中 以吸附的方式清除体内某些外源性或内源性毒物及代谢产物等 并将净化后的血液回输体内的一种治疗方法主要用于血液透析不能清除的脂溶性药物超量和毒物中毒最常用的吸附材料是活性炭和树脂 29 适应证1 急性毒物和药物中毒脂溶性 分布容积大 蛋白结合率高毒物 生物碱 毒蕈 鱼胆 河豚 DDV 安眠药 解热镇痛药 三环类抗抑郁药 毛地黄 茶碱等以及内源性毒素 肌酐 PTH 胆红质 氨 内毒素 2 肝性脑病吸附氨 假神经介质 羟苯乙醇胺 游离脂肪酸 酚 硫醇 调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例 据报道急性肝昏迷清醒率72 2 存活率22 2 慢性肝昏迷有效率95 5 存活率30 40 而未用HP治疗者存活率10 15 HP在急症中应用 30 HP在急症中应用 3 尿毒症协助清除某些中分子物质 与透析器连接 4 感染性疾病流行性出血热调节免疫功能 吸附CIC 改善机体代谢过程5 MODS以吸附形式清除循环免疫复合物6 其他疾病SLE 高脂血症 支气管哮喘 银屑病 精神分裂症 甲亢危象 铝中毒 肿瘤化疗后减少化疗药物对组织的损害 病例报告 病例六 患者许某 男性 46岁 因 接触苯胺后致紫绀5小时 于2014 6 2入院 入院查体 神志清 紫绀明显 面罩吸氧下氧饱和度82 呼吸19次 分 血压130 84mmHg 两肺呼吸音粗 未闻及明显啰音 心率104次 分 入院诊断 急性苯胺中毒 诊治过程 急诊予以美蓝140mg 100mg二次静推 入院后给予气管插管 呼吸机支持通气 美蓝100mg再分次静推二次 患者持续低血氧饱和度 80 左右 间接胆红素升高 尿少 血液灌流一天二次 持续血液滤过 治疗7天后脱机拔除气管插管 血液净化发挥清除代谢产物 肾脏支持作用 毒蕈 肝损害 胃肠炎型 百草枯服用剂量镇静药物有机磷HP只能清除毒物 不能直接消除毒物导致的病理生理的变化 影响毒物血液净化清除的因素 毒素清除 分布容积 Vd 蛋白结合率 清除率 半衰期 Tl 2 病例七 患者夏某 男性 42岁 电焊工 因 腹痛6小时伴恶心 于2014 9 11收入定海院区外科 CT 胰头部增大肿胀伴周围明显渗出性改变 考虑胰头炎可能 血淀粉酶 8522U L 转入ICU查体 浅昏迷 体温36 9 心率137次 分 血压130